El apocalipsis antibiótico ya está aquí — El silencioso balance de muertes de la RAM a lo largo de décadas

En 2014, el economista británico Jim O'Neill recibió el encargo del gobierno del Reino Unido de evaluar la amenaza económica de la resistencia a los antimicrobianos. La revisión produjo una cifra que desde entonces ha colonizado todos los informes de políticas, todas las conferencias magistrales y todos los titulares alarmistas sobre el tema: 10 millones de muertes anuales para 2050. La cifra es dramática, memorable y, según el análisis científico más riguroso disponible actualmente, probablemente errónea, y su error ha causado un daño significativo. ⚖ Controvertido

En septiembre de 2024, el proyecto Global Research on Antimicrobial Resistance (GRAM) publicó su estudio de referencia en The Lancet, basándose en un conjunto de datos sin precedentes de más de 520 millones de registros sanitarios individuales en 204 países y territorios. [1] Los resultados fueron simultáneamente más tranquilizadores y más alarmantes que la cifra de O'Neill: más tranquilizadores porque la proyección para 2050 de muertes directamente atribuibles a la RAM era de 1,91 millones anuales —aproximadamente una quinta parte de la cifra titular de O'Neill— y más alarmantes porque los datos del GRAM establecieron, con evidencia rigurosa y revisada por pares, que la RAM no es en absoluto una amenaza futura. ✓ Hecho establecido

La RAM ha estado matando a más de un millón de personas cada año desde al menos 1990. El balance acumulado de muertes desde entonces supera los 36 millones. [1] ✓ Hecho establecido Para ponerlo en contexto: la epidemia del VIH/sida, que generó décadas de movilización mundial de emergencia, miles de millones en financiación para investigación y la creación de infraestructura de salud pública completamente nueva, ha matado a aproximadamente 40 millones de personas en un período similar. La RAM ha operado a una escala comparable, en un silencio político casi total, y sigue clasificada en la mayoría de los documentos de planificación gubernamental como un riesgo emergente.

La reformulación temporal de la RAM como un «problema de 2050» ha tenido consecuencias políticas concretas. Ha hecho que la crisis parezca existir en un futuro que los responsables políticos tienen tiempo de abordar gradualmente, con comités, revisiones y compromisos que pueden renovarse en la próxima cumbre del G7. Ha permitido a los gobiernos felicitarse por desarrollar planes de acción nacionales sin hacer nada estructural para solucionar la economía rota del desarrollo de antibióticos. Y ha asegurado que los 1,14 millones de personas que murieron directamente por RAM solo en 2021 —más que los fallecidos por VIH/sida ese año— recibieran menos cobertura mediática combinada que un solo ensayo farmacéutico de alto perfil. ◈ Evidencia sólida

Las previsiones del estudio GRAM no ofrecen ningún consuelo sobre la trayectoria. Entre 2025 y 2050, proyecta 39,1 millones de muertes directamente atribuibles a la RAM y 169 millones de muertes asociadas con ella. [1] ✓ Hecho establecido Eso equivale aproximadamente a tres muertes directas cada minuto, cada día, durante veinticinco años, en un contexto de fracaso del mercado farmacéutico tan completo que las empresas necesarias para desarrollar nuevos tratamientos han abandonado en gran medida el campo por completo.

La resistencia a los antimicrobianos es, en su nivel más fundamental, una expresión de la biología evolutiva operando bajo una presión selectiva extrema. Cuando una población bacteriana se expone a un antibiótico, la gran mayoría muere. Pero en cualquier población bacteriana suficientemente grande —y las poblaciones bacterianas son, por definición, enormes— un pequeño número de individuos portará mutaciones genéticas aleatorias que confieren resistencia parcial o completa. Esos individuos sobreviven, se reproducen y rápidamente se convierten en la cepa dominante. El antibiótico no ha creado la resistencia; la ha seleccionado. La resistencia siempre estaba latente en el acervo genético. El fármaco simplemente ha revelado qué bacterias estaban aptas para sobrevivir en su presencia.

Este proceso no es lento. En condiciones de laboratorio, ciertas bacterias pueden desarrollar resistencia significativa a un nuevo antibiótico en cuestión de días. En entornos clínicos, se ha documentado resistencia en semanas desde la introducción de un nuevo fármaco. La historia del descubrimiento de antibióticos es, en buena parte, la historia de esta carrera armamentística: se introduce un nuevo fármaco, funciona, emerge la resistencia, el fármaco se vuelve progresivamente menos útil. ✓ Hecho establecido Lo que ha cambiado en las últimas décadas es la velocidad a la que nuevas armas entran en el arsenal, que es prácticamente nula.

La era dorada de los antibióticos —aproximadamente de 1940 a 1962— produjo la mayoría de las clases de fármacos que siguen en uso clínico hoy. La penicilina, la estreptomicina, el cloranfenicol, las tetraciclinas, la eritromicina, la vancomicina y las cefalosporinas surgieron en este período. [11] Desde entonces, el ritmo de descubrimiento genuinamente novedoso se ha desplomado hasta casi cero. ✓ Hecho establecido La mayoría de los antibióticos aprobados en las últimas tres décadas son modificaciones de clases existentes —análogos diseñados para evadir los mecanismos específicos de resistencia que habían derrotado a sus predecesores—. Este enfoque permite ganar tiempo; no resuelve el problema subyacente.

Los patógenos de mayor preocupación clínica son los clasificados en el grupo ESKAPE de la OMS: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y especies de Enterobacter. Estas bacterias comparten dos características que las hacen particularmente peligrosas: son desproporcionadamente responsables de infecciones hospitalarias y han desarrollado resistencia a múltiples fármacos a ritmos alarmantes. Las bacterias gramnegativas en particular —una categoría estructural que incluye a Klebsiella, Acinetobacter y Pseudomonas— poseen una membrana externa que excluye físicamente muchas moléculas antibióticas, al tiempo que albergan potentes bombas de eflujo que expulsan las que logran entrar. Desarrollar fármacos capaces de penetrar este doble sistema de defensa constituye uno de los desafíos técnicamente más exigentes de la farmacología moderna. ✓ Hecho establecido

Los antibióticos carbapenémicos —la clase considerada como tratamiento de «último recurso» para las infecciones gramnegativas más peligrosas— son ilustrativos. Las muertes por infecciones resistentes a los carbapenémicos aumentaron de 127.000 en 1990 a 216.000 en 2021, lo que las convierte en uno de los patrones de resistencia de más rápido crecimiento rastreados por el estudio GRAM. [4] ✓ Hecho establecido El informe GLASS 2025 de la OMS, el conjunto de datos de vigilancia de resistencia más exhaustivo jamás compilado, describe la resistencia a los carbapenémicos como algo que ha pasado de ser raro a frecuente dentro del período de seguimiento. [2] Un mundo en el que la resistencia a los carbapenémicos sea rutinaria es un mundo en el que las cirugías rutinarias, la quimioterapia y los trasplantes de órganos se convierten en apuestas potencialmente mortales, porque las infecciones posoperatorias que antes se trataban con antibióticos se vuelven intratables.

La crisis de la RAM no es, por tanto, simplemente un problema de pacientes que mueren por infecciones. Es una amenaza para toda la infraestructura de la medicina moderna. ◈ Evidencia sólida Se estima que aproximadamente 750.000 muertes anuales por RAM son directamente prevenibles mediante la ampliación de intervenciones de salud pública existentes, sin necesidad de ningún fármaco nuevo. [10] Pero la trayectoria a largo plazo depende del desarrollo de clases de antibióticos genuinamente nuevas. Y el mercado para desarrollarlas se ha derrumbado de forma estructural y exhaustiva.

Durante décadas, la vigilancia mundial de la RAM fue fragmentada, inconsistente y fuertemente sesgada hacia datos de países de renta alta. El programa GLASS de la OMS, lanzado en 2015, se diseñó para corregir esto estableciendo informes estandarizados en todos los Estados miembros de la OMS. La edición de 2025 del informe GLASS —con datos hasta 2023— representa la instantánea más completa de la resistencia mundial a los antibióticos jamás compilada, y su hallazgo principal es tan simple como abrumador.

En 2023, una de cada seis infecciones bacterianas confirmadas en laboratorio en todo el mundo era resistente a los antibióticos utilizados para tratarla. [2] ✓ Hecho establecido Esa cifra representa un promedio mundial. La distribución es dramáticamente desigual: en el Sudeste Asiático y el Mediterráneo Oriental, la proporción sube a una de cada tres. En África, se sitúa en una de cada cinco. En las regiones de renta alta con programas de gestión más sólidos, es inferior, pero incluso esas cifras se mueven en la dirección equivocada. ✓ Hecho establecido

Los datos de GLASS revelan un sistema bajo estrés compuesto. A lo largo del período de seguimiento de cinco años desde 2018 hasta 2023, la resistencia aumentó en más del 40 % de las combinaciones patógeno-antibiótico monitorizadas, a tasas anuales que oscilaron entre el 5 % y el 15 %. [2] ✓ Hecho establecido No se trata de deterioros marginales. Un aumento anual de resistencia del 10 % se acumula rápidamente: un fármaco que hoy es eficaz en un 80 % contra un patógeno será, a ese ritmo, eficaz solo en un 50 % en ocho años. Para los patógenos que ya se acercan a niveles elevados de resistencia, las implicaciones clínicas son inmediatas.

Los datos de GLASS también destacan el peligro particular de las infecciones resistentes en entornos neonatales y pediátricos. Un estudio multinacional de 2018-2020 citado en la serie de la RAM del Lancet encontró que el 18 % de los recién nacidos con sepsis en once países no sobrevivieron a pesar de recibir antibióticos, con patógenos resistentes identificados como un factor clave del fracaso terapéutico. [10] ◈ Evidencia sólida Esta es la textura humana detrás de las estadísticas: bebés que mueren por infecciones que habría sido rutinario tratar hace una generación, en hospitales con acceso a la medicina moderna, porque los fármacos disponibles ya no funcionan de manera fiable.

El estudio GRAM/Lancet añade profundidad histórica al corte transversal de GLASS. Entre 1990 y 2021, las muertes por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) se duplicaron con creces a nivel mundial, pasando de 57.200 a 130.000. [4] ✓ Hecho establecido El SARM está tan arraigado en los entornos clínicos de muchos países que se considera un riesgo de referencia en lugar de un riesgo excepcional —una normalización del peligro que epitomiza la trayectoria más amplia de la RAM—. A nivel mundial, 7,7 millones de muertes al año son causadas por infecciones bacterianas; aproximadamente 5 millones están asociadas con bacterias resistentes a los antibióticos. [10] La RAM ya está asociada con más muertes que el VIH/sida y la malaria combinados, sin embargo recibe una fracción de la inversión en investigación comparable. [11] ✓ Hecho establecido

La pandemia de COVID-19 fue, entre muchas otras cosas, un enorme experimento inadvertido de uso indebido de antibióticos. Ante un nuevo patógeno respiratorio que no podían tratar, y bajo una enorme presión para hacer algo por los pacientes críticos, los médicos de todo el mundo administraron antibióticos de forma profiláctica o empírica a gran escala. La mayoría de los pacientes de COVID-19 no tenían coinfecciones bacterianas que requirieran antibióticos, pero los fármacos se administraron de todos modos, y cada prescripción innecesaria representó otra ronda de presión selectiva sobre las poblaciones bacterianas presentes en esos pacientes, en esos hospitales y en esas comunidades. ◈ Evidencia sólida

Las consecuencias están ahora documentadas. Según datos de los CDC publicados en febrero de 2025, seis infecciones importantes resistentes de aparición hospitalaria aumentaron un 20 % durante la pandemia de COVID-19 en comparación con los niveles prepandémicos. [3] ✓ Hecho establecido De forma crítica, estas tasas se mantuvieron elevadas hasta 2022, el año más reciente para el que se dispone de datos completos, lo que indica que la aceleración de la era pandémica no se ha revertido. Los hospitales volvieron a las operaciones normales; la resistencia no.

Las cifras para patógenos específicos son particularmente llamativas. Los casos clínicos de Candida auris —un patógeno fúngico resistente a fármacos que puede causar infecciones graves del torrente sanguíneo y se propaga eficientemente en entornos sanitarios— se multiplicaron casi por cinco en Estados Unidos entre 2019 y 2022. [3] ✓ Hecho establecido C. auris es resistente a múltiples clases de fármacos antifúngicos y tiene una tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados que supera el 30 % en algunos estudios. Su rápida aparición durante el período pandémico refleja tanto el aumento del uso de antibióticos y antifúngicos como el deterioro de las prácticas de prevención de infecciones bajo la tensión de la era pandémica.

Solo Estados Unidos registra actualmente 2,8 millones de infecciones resistentes a los antibióticos al año, con más de 35.000 muertes directamente atribuibles a la resistencia, cifra que asciende a más de 48.000 cuando se incluye Clostridioides difficile, un patógeno bacteriano cuya proliferación está directamente vinculada a la alteración de la flora intestinal por los antibióticos. [3] ✓ Hecho establecido El coste nacional del tratamiento de infecciones causadas por solo seis patógenos resistentes comunes en entornos sanitarios estadounidenses supera los 4.600 millones de dólares anuales, una cifra que excluye las pérdidas de productividad, los costes de atención a largo plazo y los efectos económicos más amplios de los fracasos terapéuticos.

La relación pandemia-RAM no es meramente de uso indebido. La pandemia también devastó los entornos clínicos y regulatorios en los que operan los programas de gestión de antibióticos. Las consultas diagnósticas presenciales cayeron bruscamente. La prescripción remota —a menudo sin cultivos ni pruebas de sensibilidad— se disparó. Los protocolos de prevención de infecciones en hospitales desbordados se vieron comprometidos. Las cadenas de suministro de medicamentos esenciales se interrumpieron, lo que llevó a los pacientes a sustituir agentes de segunda línea por los tratamientos preferidos y, en algunos casos, a completar tratamientos parciales, lo cual en sí mismo es un factor impulsor de la resistencia. ◈ Evidencia sólida Cada uno de estos efectos individualmente es modesto. Acumulativamente, a lo largo de tres años de disrupción pandémica global, representan una aceleración significativa de una trayectoria de resistencia que ya era profundamente preocupante.

La preocupación de la comunidad mundial de la RAM es que los eventos de aceleración de la era pandémica funcionen como trinquetes: mueven las tasas de resistencia a nuevos niveles que luego se convierten en la referencia, y las tasas no retornan cuando termina el evento desencadenante. Los datos de los CDC hasta 2022 son consistentes con esta hipótesis. Una crisis que ya estaba empeorando empeoró más rápido y se mantuvo peor.

La narrativa convencional de la innovación farmacéutica sostiene que las empresas desarrollan fármacos porque las personas enfermas los necesitan y pagarán por ellos. Esta lógica, sean cuales sean sus limitaciones éticas en otras áreas terapéuticas, tiene una coherencia interna tosca: hay un mercado, hay beneficio, se incentiva la innovación. Para los antibióticos, esta lógica se ha invertido por completo. El valor actual neto esperado del desarrollo de un nuevo antibiótico —los ingresos futuros descontados menos los costes futuros descontados, el cálculo fundamental que realiza cada comité de inversión farmacéutica— es de aproximadamente menos 50 millones de dólares. [6] ✓ Hecho establecido

El mismo cálculo para un fármaco neurológico arroja un valor actual neto de aproximadamente 720 millones de dólares positivos. Para un fármaco musculoesquelético, se aproxima a los 1.150 millones de dólares positivos. [6] El desarrollador de antibióticos no simplemente gana menos que su homólogo que trabaja en un fármaco para la artritis o el Parkinson. Se espera, racionalmente, que pierda dinero. No se trata de una desventaja marginal; es una imposibilidad estructural para cualquier empresa que tenga obligaciones fiduciarias con sus inversores.

El mecanismo de este fracaso es preciso y ha sido ampliamente documentado. Los antibióticos se utilizan, por diseño y por necesidad, con la mayor moderación posible. La gestión de la resistencia —la política racional de reservar los nuevos antibióticos como tratamientos de último recurso para preservar su eficacia— significa que cualquier nuevo antibiótico aprobado hoy se prescribirá en volúmenes bajos. Los médicos solo recurrirán a él cuando todo lo demás haya fracasado. Esta es una práctica clínica correcta. Es una práctica empresarial catastrófica.

Un nuevo fármaco contra el cáncer, una vez aprobado, se prescribe a todos los pacientes elegibles. Un nuevo antibiótico, una vez aprobado, se prescribe lo menos posible. La curva de ingresos de un fármaco oncológico se inclina al alza con cada ampliación de indicación; la curva de ingresos de un nuevo antibiótico se mantiene deliberadamente plana para preservar la eficacia. La paradoja es total: cuanto más eficaz es un nuevo antibiótico para preservar su propia utilidad, menos dinero gana su desarrollador con él. ✓ Hecho establecido

Esta dinámica se ve agravada por los sistemas de reembolso hospitalario en la mayoría de los países de renta alta, diseñados para una era en la que los antibióticos eran productos básicos baratos, y que infravaloran los tratamientos novedosos en consecuencia. [8] Un hospital que administra un nuevo antibiótico a un coste de 10.000 dólares por tratamiento —un precio que no sería excepcional para un fármaco oncológico— se enfrenta a una fuerte presión financiera, porque los códigos de reembolso existentes no tienen en cuenta el valor de la eficacia de último recurso. El antibiótico tiene precio de producto básico, mientras que su desarrollo fue financiado como un fármaco especializado.

Los datos de capital riesgo explicitan cuantitativamente la divergencia. En 2020, el capital riesgo en oncología totalizó aproximadamente 7.000 millones de dólares —un aumento de aproximadamente un 900 % en una década—. El capital riesgo para antibióticos ese año captó 160 millones de dólares. [8] ✓ Hecho establecido De las doce empresas de antibióticos que salieron a bolsa durante la misma década, solo cinco siguen activas. [8] Los mercados de capitales han emitido un juicio sobre el desarrollo de antibióticos, y es un veredicto de evitación racional.

Las consecuencias para la cadena de investigadores son tan graves como las de la cadena financiera. Solo aproximadamente 3.000 investigadores en RAM están activos actualmente a nivel mundial, según la AMR Industry Alliance. [6] ◈ Evidencia sólida Esa cifra es, según la mayoría de las estimaciones de expertos, uno o dos órdenes de magnitud inferior a lo que se necesitaría para emprender un asalto serio al problema de la RAM. Los estudiantes de posgrado e investigadores postdoctorales que de otro modo habrían seguido carreras de descubrimiento de antibióticos han visto cómo las empresas de sus predecesores quebraban y han sacado la conclusión lógica. La cadena de talento está tan rota como la financiera.

En la mayoría de los mercados farmacéuticos, la aprobación de la FDA es una meta. Representa la conversión de una década o más de inversión en I+D en un activo generador de ingresos. Las empresas con fármacos aprobados atraen más inversión, construyen operaciones comerciales y crecen o son adquiridas a valoraciones con prima. Para los desarrolladores de antibióticos, la aprobación de la FDA se ha convertido cada vez más en el punto en el que la imposibilidad fundamental del modelo de negocio se hace innegable.

Los casos son ahora suficientes para constituir un patrón. Achaogen, una empresa biotecnológica con sede en San Francisco, pasó más de una década desarrollando plazomicina —un nuevo antibiótico aminoglucósido diseñado específicamente para abordar las infecciones gramnegativas multirresistentes, la categoría de mayor necesidad clínica—. La FDA aprobó la plazomicina en junio de 2018. Achaogen se declaró en bancarrota del capítulo 11 en abril de 2019, menos de un año después de recibir la aprobación regulatoria hacia la que había trabajado toda su existencia. [7] ✓ Hecho establecido

Melinta Therapeutics se declaró en bancarrota del capítulo 11 en diciembre de 2019, tras la aprobación europea de su cartera de antibióticos. [7] ✓ Hecho establecido Destiny Pharma, una empresa con sede en el Reino Unido que había pasado veintisiete años desarrollando compuestos antimicrobianos novedosos, nombró administradores concursales en 2024. [7] ✓ Hecho establecido El análisis histórico de Cambridge University Press sobre la cadena de antibióticos, publicado en noviembre de 2025, concluye que todas las pequeñas y medianas empresas que recibieron aprobación regulatoria estadounidense para un antibiótico tradicional entre 2017 y 2023 han sufrido dificultades financieras significativas. [5] ✓ Hecho establecido

La salida de las grandes empresas farmacéuticas del campo está igualmente bien documentada. El análisis de Cambridge identifica a Novartis, AstraZeneca, Sanofi, Allergan y Johnson & Johnson como empresas que han abandonado explícitamente sus programas de I+D de antibióticos. [5] ✓ Hecho establecido No son empresas que fracasaron en el desarrollo de fármacos eficaces; en varios casos, sus programas de antibióticos fueron científicamente exitosos. Se fueron porque la economía era incurablemente negativa y porque sus accionistas —correctamente, desde un punto de vista puramente de retorno de inversión— exigieron que el capital se asignara a otros campos.

El resultado ha sido una profunda concentración de la cadena de antibióticos en lo que el artículo de Cambridge describe como un ecosistema frágil de pymes infradotadas que operan con financiación de subvenciones, capital riesgo que cada vez más les rechaza y el optimismo de científicos que aún no se han enfrentado plenamente a la realidad comercial que aguarda a su trabajo. [5] De los diez antibióticos tradicionales aprobados en el período 2017-2023, los diez pertenecen a clases de antibióticos contra las que ya se ha documentado resistencia, lo que refuerza la preocupación de que la cadena produce modificaciones incrementales en lugar de armas genuinamente nuevas. ✓ Hecho establecido

La geografía de la mortalidad por RAM está claramente establecida y es profundamente incómoda desde la perspectiva de la equidad sanitaria mundial. Se proyecta que el sur de Asia soporte la mayor carga acumulada entre 2025 y 2050, con 11,8 millones de muertes directas atribuibles a la RAM durante ese período. [4] ✓ Hecho establecido El África subsahariana soporta la mayor tasa de mortalidad per cápita actual, impulsada por la intersección de una alta carga de enfermedades infecciosas, una capacidad diagnóstica limitada, un acceso restringido a los antibióticos de primera línea (lo que paradójicamente aumenta la presión sobre los agentes de segunda y tercera línea) y déficits de infraestructura sanitaria que impiden las medidas básicas de prevención de infecciones.

Los datos de GLASS 2025 de la OMS cuantifican la disparidad regional en términos contundentes: en el Sudeste Asiático y el Mediterráneo Oriental, una de cada tres infecciones bacterianas confirmadas en laboratorio es resistente a los antibióticos disponibles. [2] ✓ Hecho establecido En África, la cifra es de una de cada cinco. Frente a un promedio mundial de una de cada seis, estas regiones experimentan una realidad de resistencia fundamentalmente diferente —y mucho más peligrosa— que los países de renta alta donde se diseña la mayor parte de la política sobre RAM y se lleva a cabo la mayor parte de la investigación sobre RAM.

Los datos del GRAM también revelan un patrón demográfico cambiante con implicaciones significativas para los países de renta alta. Desde 1990, las muertes por RAM entre niños menores de cinco años han disminuido aproximadamente un 50 % —impulsadas por la mejora de la cobertura vacunal, un mejor estado nutricional y un acceso ampliado a la atención sanitaria básica en muchos entornos—. [1] ✓ Hecho establecido Durante el mismo período, las muertes por RAM entre adultos de 70 años o más han aumentado más de un 80 %. La crisis no está desapareciendo de las poblaciones más jóvenes; se está desplazando hacia las de mayor edad y hacia los entornos —unidades de cuidados intensivos hospitalarios, servicios de oncología, recuperación posquirúrgica— donde los pacientes mayores de países ricos encuentran desproporcionadamente la atención sanitaria.

La modelización de escenarios de intervención del estudio GRAM ofrece una reorientación notable del debate político. Mejorar el acceso a la atención sanitaria y a los antibióticos eficaces en los países de renta baja y media —no desarrollar nuevos fármacos— es la intervención individual con el mayor impacto potencial proyectado sobre las muertes acumuladas por RAM. El escenario de «mejor atención» en la modelización del GRAM evita un estimado de 92 millones de muertes entre 2025 y 2050. [4] ◈ Evidencia sólida Este hallazgo se reporta de manera consistentemente insuficiente en comparación con las discusiones sobre desarrollo de fármacos que dominan la cobertura política sobre RAM. La herramienta más poderosa disponible contra la RAM no requiere quince años de ensayos clínicos y un mercado farmacéutico reformado. Requiere asegurar que las personas que actualmente mueren por infecciones bacterianas tratables tengan acceso a tratamientos que ya existen y ya funcionan.

Del mismo modo, aproximadamente 750.000 muertes por RAM al año son actualmente prevenibles mediante la ampliación de intervenciones de salud pública existentes: higiene de manos en entornos sanitarios, programas de vacunación que previenen las infecciones bacterianas antes de que surjan, mejoras en el agua y el saneamiento que reducen la transmisión ambiental, y capacidad diagnóstica básica para asegurar que los antibióticos se prescriban adecuadamente. [10] ◈ Evidencia sólida No se trata de intervenciones exóticas. Son conocidas, costeadas y realizables. Que no se hayan escalado refleja decisiones de asignación de recursos —opciones políticas—, no limitaciones técnicas.

No faltan soluciones propuestas para el fracaso del mercado de la RAM. La literatura sobre políticas lleva más de quince años generando recomendaciones, y el vocabulario de incentivos push, incentivos pull, modelos de suscripción, desvinculación y recompensas de entrada al mercado se ha convertido en moneda corriente en los debates sobre políticas de salud global. La pregunta más difícil —cuáles de estos enfoques han funcionado realmente y por qué la mayoría no lo ha hecho— se aborda con rigor con menos frecuencia.

Los incentivos push se refieren a medidas financiadas por los gobiernos que reducen el coste de la I+D de antibióticos: subvenciones a la investigación, asociaciones público-privadas, créditos fiscales para los costes de ensayos clínicos e infraestructura preclínica compartida. El programa estadounidense CARB-X, que ha invertido más de 490 millones de dólares en 104 proyectos de fase temprana desde 2016, es el ejemplo más destacado. [7] El Biomedical Catalyst del Reino Unido y BARDA en Estados Unidos proporcionan financiación push adicional. La IFPMA, que representa a la industria farmacéutica basada en la investigación, estima que solo el lado push requiere una inversión mundial adicional de entre 250 y 400 millones de dólares anuales para mantener incluso la cadena actual, que es inadecuada. [9] ◈ Evidencia sólida

Los incentivos push tienen una limitación clara: financian la ciencia pero no resuelven el problema de los ingresos. Una empresa que recibe financiación mediante subvenciones para desarrollar un antibiótico sigue enfrentándose a la misma imposibilidad comercial al final del proceso de desarrollo. La financiación de CARB-X termina en la Fase I. El valle de la muerte —la transición de la investigación en fase temprana al producto comercialmente viable— sigue sin puente alguno que lo cruce mediante los mecanismos push existentes. ✓ Hecho establecido

Los incentivos pull están diseñados para abordar el extremo de los ingresos del problema. El modelo más discutido es la suscripción o pago «Netflix»: los gobiernos pagan una cuota anual fija para tener acceso a un nuevo antibiótico, independientemente de cuánto —o cuán poco— se utilice realmente. Esta desvinculación del pago respecto al volumen resuelve teóricamente la paradoja de la gestión responsable: el desarrollador recibe un flujo de ingresos predecible; el sistema hospitalario puede usar el fármaco solo cuando sea clínicamente necesario. El Reino Unido se convirtió en el primer país en implementar un modelo de suscripción en 2019, pagando cuotas anuales fijas de hasta 10 millones de libras por acceso a dos antibióticos novedosos. Suecia e Italia han seguido con pilotos similares. [9] ✓ Hecho establecido Los líderes del G7 reiteraron los compromisos con la implementación de incentivos push y pull en junio de 2024.

Más allá del debate push-pull, un conjunto de tecnologías genuinamente alternativas ha atraído cada vez más la atención científica. La terapia con bacteriófagos —el uso de virus que infectan y matan específicamente a las bacterias— ha mostrado resultados clínicos prometedores en casos de uso compasivo que involucran infecciones completamente resistentes a los antibióticos. Dado que los fagos evolucionan junto con sus huéspedes bacterianos, teóricamente ofrecen una modalidad terapéutica autoactualizable que los antibióticos convencionales no pueden igualar. ◈ Evidencia sólida Los antimicrobianos basados en CRISPR, diseñados para dirigirse con precisión a secuencias genéticas únicas de cepas patógenas, ofrecen otro mecanismo no clásico. Los compuestos antivirulencia, que desactivan las toxinas bacterianas sin matar al organismo —y por tanto sin generar la presión selectiva que impulsa la resistencia—, representan una tercera vía.

Cada uno de estos enfoques es científicamente interesante y clínicamente prometedor. Cada uno también está a años o décadas del despliegue clínico amplio, requiere marcos regulatorios completamente nuevos y se enfrenta a sus propias cuestiones de viabilidad comercial. No son una respuesta a corto plazo para la crisis actual, aunque pueden representar componentes importantes de una solución a largo plazo. ◈ Evidencia sólida

El resumen más honesto de la situación actual, basado en el peso de la evidencia del estudio GRAM/Lancet, el informe GLASS 2025 de la OMS y la literatura académica sobre la economía de la cadena de desarrollo, es este: las intervenciones con mayor probabilidad de salvar más vidas en el menor plazo no son nuevos fármacos. Son la mejora del acceso a los antibióticos existentes en entornos de renta baja, programas de gestión ampliados para reducir el uso innecesario a nivel mundial y la expansión de la vacunación para prevenir las infecciones bacterianas antes de que se produzcan. Las intervenciones necesarias para asegurar que el mundo siga teniendo antibióticos eficaces dentro de cincuenta años —un desarrollo de fármacos genuinamente novedoso, incentivos de mercado reestructurados y un compromiso político sostenido de alto nivel— son reales y urgentes, pero sus beneficios se acumularán de forma lenta y desigual. Ambas vías son necesarias. Ninguna es opcional. Y ninguna está financiada adecuadamente. ◈ Evidencia sólida [4]