L’épidémie de maladies chroniques — défaillance systémique, non individuelle

Les chiffres sont si massifs qu’ils résistent à la compréhension. Toutes les deux secondes, une personne de moins de 70 ans meurt d’une maladie non transmissible [1]. En 2021, 17 millions de personnes sont décédées d’une MNT avant d’avoir atteint leur soixante-dixième anniversaire — et 82 % de ces décès prématurés sont survenus dans des pays à revenu faible ou intermédiaire [1]. Les maladies cardiovasculaires tuent à elles seules 17,9 millions de personnes par an, suivies par le cancer (9,3 millions), les maladies respiratoires chroniques (4,1 millions) et le diabète (plus de 2 millions) [1]. Ces quatre groupes de pathologies représentent 80 % de l’ensemble des décès prématurés par MNT.

Le cadrage conventionnel de ces maladies comme « maladies de mode de vie » — produit de choix individuels en matière d’alimentation, d’exercice physique et de consommation de substances — n’est pas simplement incomplet ; il est structurellement trompeur. ◈ Preuves solides Le Rapport mondial de l’OMS sur les déterminants sociaux de l’équité en santé (2025) conclut que les déterminants sociaux — pauvreté, logement, éducation, conditions d’emploi — pèsent davantage que la génétique, l’accès aux soins et les choix personnels dans la détermination des résultats de santé [12]. Le gradient n’est pas binaire ; il traverse la société de haut en bas, affectant chaque tranche de revenus, chaque profession, chaque code postal.

Aux États-Unis, 60 % des adultes souffrent d’au moins une maladie chronique et 40 % en cumulent deux ou davantage [11]. Les maladies chroniques causent huit décès américains sur dix [11]. Le pays consacre 5 300 milliards de dollars par an à la santé — 18 % du PIB, soit 15 474 dollars par habitant — et pourtant 90 % de ces dépenses servent à gérer des pathologies chroniques qui sont, dans la majorité des cas, produites par les structures et théoriquement évitables [7] [11].

Le fardeau économique est vertigineux. Le Forum économique mondial et la Harvard School of Public Health projettent que les MNT coûteront 47 000 milliards de dollars à l’économie mondiale entre 2010 et 2030 — une somme équivalente à 75 % du PIB mondial de 2010 [5]. ✓ Fait établi Sur ce total, 55 % représentent des coûts directs de soins de santé et 45 % des pertes de productivité liées au handicap, aux décès prématurés, à l’absentéisme et à la réduction de la capacité de travail [5]. Les troubles de santé mentale représentent à eux seuls 16 100 milliards de dollars de pertes projetées [5].

Dans la seule Région européenne, les MNT causent 1,8 million de décès évitables chaque année et imposent des pertes de productivité dépassant 514,5 milliards de dollars par an [3]. Pour les pays à revenu faible et intermédiaire, les pertes économiques annuelles s’élèvent à environ 500 milliards de dollars — soit quelque 4 % du PIB [5]. Il ne s’agit pas de projections abstraites, mais de repas scolaires qui ne peuvent être financés, d’infrastructures qui ne peuvent être construites et de filets de sécurité sociale qui ne peuvent être maintenus — parce que l’argent est absorbé par un système de santé conçu pour traiter les conséquences de la défaillance structurelle plutôt que pour la prévenir.

La question posée par ce rapport n’est pas de savoir si les maladies chroniques constituent un problème — cela ne fait plus aucun doute. La question est de comprendre pourquoi la réponse politique dominante reste axée sur le traitement des patients individuels après qu’ils soient tombés malades, plutôt que sur la restructuration des environnements qui les rendent malades. Les preuves de la causalité structurelle sont accablantes. Les preuves de l’efficacité de la prévention structurelle sont établies. L’écart entre ce que nous savons et ce que nous faisons n’est pas un déficit de connaissances ; c’est un déficit politique.

Commençons par l’environnement bâti. Les villes conçues autour du transport motorisé produisent des populations qui marchent moins, pédalent moins et restent davantage assises. ✓ Fait établi La sédentarité constitue désormais le quatrième facteur de risque de mortalité mondiale, responsable de 6 % de l’ensemble des décès [10]. À l’échelle mondiale, 1,8 milliard d’adultes — 31 % de la population adulte — ne respectent pas les niveaux d’activité recommandés par l’OMS [10]. Chez les adolescents, ce chiffre atteint 81 % [10]. L’OMS estime que 4 à 5 millions de décès par an pourraient être évités par une activité physique suffisante — mais l’infrastructure de la plupart des villes fait de l’inactivité le chemin de moindre résistance [10].

La relation entre urbanisme et santé n’est pas spéculative. Des travaux publiés dans BMC Public Health (2025) démontrent que les caractéristiques de l’environnement bâti à l’échelle du quartier — marchabilité, accès aux espaces verts, proximité des commerces alimentaires — prédisent directement les taux de prévalence des maladies chroniques [10]. Les habitants de banlieues dépendantes de l’automobile ont une probabilité significativement plus élevée de développer un diabète de type 2, une maladie cardiovasculaire et une obésité que ceux de quartiers piétonniers — même après ajustement pour le revenu, le niveau d’éducation et les comportements de santé individuels. La maladie est, au sens propre, inscrite dans la trame urbaine.

Considérons ensuite l’environnement alimentaire. Dans de nombreuses zones urbaines, la nourriture la plus accessible n’est pas un marché vendant des légumes, mais une supérette proposant des produits ultra-transformés conçus pour une palatabilité maximale et une satiété minimale. ◈ Preuves solides Les communautés de statut socioéconomique inférieur et les groupes raciaux et ethniques minoritaires connaissent des taux plus élevés d’insécurité alimentaire, sont plus susceptibles de vivre dans des environnements alimentaires sous-dotés et supportent la charge la plus lourde de maladies chroniques liées à l’alimentation [12]. Ce n’est pas une coïncidence, mais le résultat prévisible de lois de zonage, de subventions agricoles et de stratégies commerciales qui font de l’alimentation malsaine l’option la moins chère, la plus accessible et la plus fortement commercialisée.

Les conditions de travail aggravent la charge structurelle. Des études épidémiologiques portant sur plus de 600 000 participants répartis dans 27 études de cohorte démontrent que la tension professionnelle et les longues heures de travail sont associées à un risque accru de 10 à 40 % de maladie coronarienne et d’accident vasculaire cérébral [12]. Près de la moitié (49 %) des travailleurs américains et canadiens déclarent un stress quotidien lié au travail [12]. Le stress professionnel chronique est associé au diabète de type 2, aux maladies cardiovasculaires, aux troubles gastro-intestinaux et — fait crucial — au décès avant l’âge de 45 ans [12].

Le sommeil — fondement biologique de la santé métabolique, cardiovasculaire et cognitive — est devenu une autre victime de la conception structurelle. Les Centers for Disease Control and Prevention décrivent la privation de sommeil comme une « épidémie de santé publique », plus d’un tiers des adultes américains ne parvenant pas à atteindre les sept heures recommandées [11]. Les adultes qui dorment systématiquement moins de sept heures présentent des risques accrus d’obésité, de diabète de type 2, de maladie cardiovasculaire, d’hypertension et de compromission immunitaire [11]. Les causes sont structurelles : trajets domicile-travail allongés, travail posté, exposition aux écrans, insécurité économique et bruit urbain — et non la paresse individuelle.

Le gradient social en matière de santé constitue peut-être la preuve la plus accablante contre le récit du choix individuel. Les études Whitehall de Sir Michael Marmot ont démontré que la santé suit un gradient qui s’étend du sommet de la hiérarchie sociale jusqu’à sa base — non pas un simple seuil en deçà duquel la pauvreté causerait la maladie, mais une pente continue à travers chaque niveau de revenu [12]. Les hauts fonctionnaires vivent plus longtemps que ceux de rang intermédiaire, qui vivent plus longtemps que les agents subalternes — bien que tous aient accès au même système de soins, aux mêmes informations et à des conditions matérielles globalement similaires. La variable n’est pas l’accès ; c’est la position au sein d’une structure.

En 2025, le pays de Galles avait déclaré son ambition de devenir la première « nation Marmot » — intégrant formellement le cadre des déterminants sociaux dans la politique nationale — et l’on comptait 60 Marmot Places en Angleterre, au pays de Galles et en Écosse [12]. La base de données probantes sur les déterminants structurels n’est plus contestée dans aucun forum épidémiologique sérieux. Ce qui demeure contesté, c’est la volonté politique d’agir en conséquence.

Une série du Lancet publiée en 2025, synthétisant des revues narratives et systématiques accompagnées de méta-analyses, a conclu que les régimes à base d’aliments ultra-transformés entraînent « une détérioration de la qualité alimentaire par des déséquilibres nutritionnels grossiers, une suralimentation induite par une densité énergétique élevée et une réduction de l’apport en phytochimiques protecteurs » [4]. ◈ Preuves solides Une méta-analyse dose-réponse d’études de cohortes prospectives a établi que chaque augmentation de 10 % de la consommation d’aliments ultra-transformés est associée à une augmentation de 10 % du risque de mortalité toutes causes confondues [4]. Aucune étude dans la littérature publiée n’a identifié d’effet bénéfique sur la santé associé à la consommation d’aliments ultra-transformés.

Les associations pathologiques sont spécifiques et bien documentées. Une consommation plus élevée d’aliments ultra-transformés est associée à une augmentation de 15 % de la mortalité toutes causes confondues [4], à une augmentation de 13 % du risque de diabète par tranche de 10 % d’augmentation de la consommation [4], à une augmentation de 19 % des maladies respiratoires chroniques par tranche de 10 % [4], ainsi qu’à des risques accrus de maladies cardiovasculaires, de certains cancers, de dépression et d’anxiété [4]. L’étendue de l’association — couvrant les domaines métabolique, respiratoire, cardiovasculaire et psychiatrique — suggère un mécanisme systémique plutôt qu’une voie unique.

Les chiffres de l’obésité sont le marqueur le plus visible de la défaillance du système alimentaire. ✓ Fait établi Plus d’un milliard de personnes vivent aujourd’hui avec l’obésité — environ 880 millions d’adultes et 159 millions d’enfants et d’adolescents âgés de 5 à 19 ans [8]. Les taux d’obésité infantile ont quadruplé depuis 1990 [8]. Les taux d’obésité chez l’adulte ont plus que doublé au cours de la même période [8]. D’ici 2050, les projections indiquent que 60 % des adultes et 31 % des enfants seront en surpoids ou obèses — soit 3,8 milliards d’adultes et 746 millions de jeunes [8].

La réponse de l’industrie alimentaire à ces données probantes a suivi un schéma que les chercheurs en santé publique qualifient de « stratégie du tabac ». Les procédés sont bien documentés : financer des recherches favorables, mettre en avant la responsabilité individuelle plutôt que la causalité structurelle, exercer des pressions contre les interventions réglementaires et contester la méthodologie scientifique des études produisant des conclusions gênantes [14]. La National Restaurant Association et ses membres les plus en vue — dont McDonald’s, Darden et Yum! Brands — ont dépensé plus de 60 millions de dollars en contributions fédérales déclarées aux États-Unis [14].

Le cadrage de l’obésité comme une question de discipline personnelle — de calories ingérées contre calories dépensées, de volonté et de maîtrise de soi — est lui-même un produit de la stratégie industrielle. Lorsqu’un milliard de personnes développent la même pathologie sur tous les continents, dans toutes les cultures et à tous les niveaux de revenus en l’espace de trois décennies, l’explication ne peut plausiblement résider dans un effondrement simultané et planétaire du caractère individuel. La variable commune est l’offre alimentaire — et les décisions industrielles qui l’ont façonnée [4].

Le Chili a mis en œuvre l’un des cadres réglementaires alimentaires les plus complets au monde — étiquetage d’avertissement en face avant des emballages, restrictions de la publicité pour les aliments malsains ciblant les enfants et interdiction de la vente d’aliments malsains dans les écoles. Les premières données probantes suggèrent des changements significatifs dans le comportement des consommateurs et la reformulation des produits par l’industrie [13]. La commission Make America Healthy Again aux États-Unis a également commencé à reconnaître le rôle de l’industrie alimentaire dans l’épidémie de maladies chroniques — un tournant rhétorique significatif dans un pays où la réglementation alimentaire a historiquement été considérée comme une ingérence étatique [14].

Le rapport State of Global Air 2025, publié par le Health Effects Institute, présente un bilan exhaustif du fardeau sanitaire de la pollution atmosphérique. En 2023, la mauvaise qualité de l’air a entraîné 7,9 millions de décès et 232 millions d’années de vie en bonne santé perdues [6]. Parmi ces décès, 86 % ont été causés par des maladies non transmissibles — maladies respiratoires chroniques, cardiopathies, cancer du poumon, diabète et, pour la première fois dans l’histoire du rapport, démence [6]. Les particules fines (PM2,5) ont été à elles seules responsables de 4,9 millions de décès et de 124 millions d’années de vie en bonne santé perdues [6].

La trajectoire s’aggrave. Entre 2000 et 2023, les décès par MNT attribuables à la pollution atmosphérique ont augmenté de 13,5 % — passant de 5,99 millions à 6,8 millions [6]. ✓ Fait établi Cette augmentation s’est produite malgré des décennies de réglementation environnementale dans les pays à revenu élevé, reflétant à la fois la croissance démographique et l’industrialisation rapide de l’Asie du Sud et de l’Est. L’inclusion de la démence comme conséquence de la pollution atmosphérique dans le rapport de 2025 — représentant plus de 600 000 décès et près de 12 millions d’années de vie en bonne santé perdues — constitue un élargissement significatif du fardeau pathologique reconnu [6].

L’OMS a répondu par une feuille de route mondiale actualisée visant une réduction de 50 % des décès prématurés liés à la pollution atmosphérique d’origine humaine d’ici 2040, par rapport à une base de référence de 2015 [6]. Pourtant, les structures d’incitation qui alimentent la pollution atmosphérique — subventions aux combustibles fossiles, expansion industrielle dans des pays à faible application des normes environnementales, systèmes de transport urbain construits autour de l’automobile individuelle — demeurent largement intactes. La pollution de l’air ambiant est responsable de 25 % des décès par accident vasculaire cérébral et de 24 % des décès par cardiopathie ischémique dans le monde [6].

L’environnement professionnel fonctionne comme une voie parallèle vers la maladie chronique. Le stress professionnel est désormais reconnu comme un facteur de risque cardiovasculaire comparable en ampleur au tabagisme modéré ou à l’hypercholestérolémie [12]. Une méta-analyse de 27 études de cohorte portant sur plus de 600 000 participants a établi que la tension professionnelle et les longues heures de travail sont associées à des augmentations de 10 à 40 % du risque de maladie coronarienne et d’accident vasculaire cérébral [12]. L’épuisement professionnel — le syndrome de stress professionnel chronique — est associé au diabète de type 2, aux maladies cardiovasculaires, à la fatigue chronique et au décès prématuré [12].

La nature sédentaire du travail moderne aggrave l’inactivité physique produite par l’urbanisme. L’OMS estime qu’une activité physique insuffisante produira 500 millions de nouveaux cas de MNT évitables entre 2020 et 2030, pour un coût de soins de santé de 300 milliards de dollars [10]. Les personnes insuffisamment actives présentent un risque de décès accru de 20 à 30 % par rapport à celles qui respectent les recommandations d’activité physique [10]. L’objectif fixé par le Plan d’action mondial de l’OMS pour l’activité physique — une réduction de 15 % de l’inactivité d’ici 2030 — reste en deçà de la trajectoire dans la majorité des États membres [10].

Le travail posté, qui perturbe les rythmes circadiens, est associé à des taux élevés de syndrome métabolique, de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire [11]. On estime que 50 à 70 millions d’adultes américains vivent avec des troubles chroniques du sommeil [11]. La distribution géographique de la privation de sommeil aux États-Unis reflète celle des maladies chroniques — les taux les plus élevés se trouvant dans les États du sud-est, où la pauvreté est la plus répandue, l’accès aux soins le plus limité et les conditions de travail les moins réglementées [11].

Le rapport Panorama de la santé 2025 de l’OCDE (Health at a Glance 2025) fournit le bilan le plus complet. Parmi les 38 États membres de l’OCDE, l’allocation moyenne aux soins de santé préventifs s’élève à 3,4 % des dépenses totales de santé [2]. Les États-Unis y consacrent 3,6 % — légèrement au-dessus de la moyenne — tout en dépensant plus par habitant que tout autre pays au monde [2]. En valeur absolue, les États-Unis consacrent environ 190 milliards de dollars à la prévention sur un total de 5 300 milliards — face à un fardeau de maladies chroniques qui en absorbe 4 770 milliards par an [7] [11].

Ce paradoxe est structurel, non accidentel. Les systèmes de santé des pays à revenu élevé ont été conçus au milieu du XXe siècle pour traiter des affections aiguës — infections, traumatismes, urgences chirurgicales. Ils n’ont pas été conçus pour une ère dans laquelle le fardeau pathologique dominant est chronique, progressif et produit par l’environnement. Pourtant, l’architecture institutionnelle — délivrance des soins centrée sur l’hôpital, paiement à l’acte, formation orientée vers la spécialisation — s’est révélée remarquablement résistante à la réforme, alors même que le paysage pathologique a entièrement basculé [2].

Le secrétaire général de l’OCDE, Mathias Cormann, a déclaré explicitement que « les interventions de soins de santé préventifs et primaires peuvent constituer un moyen rentable de s’attaquer aux principaux facteurs de risque pour la santé, tels que l’obésité, le tabagisme ou la consommation nocive d’alcool » et que les pays devraient « augmenter la part des dépenses totales de santé qu’ils consacrent à ces interventions » [2]. La recommandation est sans ambiguïté. Sa mise en œuvre reste dérisoire.

Les États-Unis présentent la version la plus extrême du paradoxe de la prévention. Ils dépensent 15 474 dollars par habitant en soins de santé — environ le double de la moyenne de l’OCDE — et se classent pourtant en dessous de la moyenne sur la plupart des indicateurs de santé [7]. L’espérance de vie aux États-Unis a stagné et, pendant certaines périodes, reculé, alors même que les dépenses s’accéléraient. D’ici 2033, les soins de santé devraient absorber 20,3 % du PIB — un dollar sur cinq — selon le modèle actuel [7]. Les rendements de cet investissement ne sont pas simplement décroissants ; pour une proportion croissante de la population, ils sont négatifs.

L’économie politique de la prévention explique en grande partie cet écart. La prévention génère des bénéfices diffus répartis sur des populations entières sur de longues périodes — précisément le type de résultats que les cycles électoraux démocratiques et les rapports trimestriels des entreprises sont les moins à même de récompenser. Le traitement, en revanche, produit des bénéfices concentrés pour des patients identifiables, une gratitude visible et d’importants flux de revenus pour les prestataires de soins, les entreprises pharmaceutiques et les fabricants de dispositifs médicaux [2].

La structure d’incitation perverse s’auto-entretient. Un système de santé qui tire ses revenus du traitement de la maladie n’a aucune incitation structurelle à la prévenir. Les hôpitaux ne tirent pas profit de populations qui ne tombent pas malades. Les entreprises pharmaceutiques ne tirent pas profit de maladies qui ne surviennent pas. Les assureurs dans les modèles de paiement à l’acte ne tirent pas profit d’une prévention qui réduit l’utilisation des soins. L’allocation de 3 % n’est pas une défaillance de la connaissance ; elle reflète fidèlement la direction des incitations financières.

Au début des années 1970, la Finlande affichait la mortalité par maladie coronarienne la plus élevée au monde. La région de Carélie du Nord en était l’épicentre. Plutôt que de traiter les patients individuellement, le gouvernement finlandais a lancé une intervention à l’échelle de la population ciblant les déterminants structurels des maladies cardiovasculaires : apport en graisses alimentaires et en sel, prévalence du tabagisme et environnement alimentaire lui-même [9].

Les résultats, mesurés sur quatre décennies, sont extraordinaires. ✓ Fait établi Entre 1972 et 2012, la mortalité par maladie coronarienne a diminué de 82 % chez les hommes en âge de travailler et de 84 % chez les femmes en âge de travailler [9]. L’espérance de vie de l’ensemble de la population a augmenté de sept ans [9]. Deux tiers de la baisse totale de la mortalité étaient directement attribuables aux interventions structurelles du projet — et non aux avancées pharmaceutiques ni à l’innovation chirurgicale, mais aux changements dans l’offre alimentaire, l’environnement bâti et les normes sociales régissant la consommation [9].

Le projet a fonctionné parce qu’il a modifié l’environnement, et non seulement l’individu. Les fabricants alimentaires finlandais ont été incités à reformuler leurs produits avec une teneur réduite en graisses et en sel. La culture des baies a été promue comme alternative à l’élevage laitier dans les zones rurales. Les repas scolaires ont été repensés. Des restrictions au tabagisme ont été mises en place dans les lieux de travail et les espaces publics. L’intervention était structurelle, soutenue dans la durée et — point décisif — pilotée par l’État plutôt que déléguée au marché [9].

Les interventions fiscales ont produit des données probantes tout aussi robustes. Les taxes sur les boissons sucrées ont désormais été instaurées dans plus de 100 juridictions à travers le monde [13]. ◈ Preuves solides Une revue de 2025 portant sur 14 études d’évaluation dans plusieurs pays a conclu que les taxes sur les boissons sucrées réduisent systématiquement la consommation, améliorent les résultats de santé et incitent l’industrie à la reformulation [13]. Au Mexique, une hausse de 10 % du prix des boissons sucrées a été associée à une baisse relative de 3 % de la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les adolescentes [13]. La taxe britannique sur les boissons gazeuses, instaurée en 2018, a entraîné une reformulation significative avant même son entrée en vigueur — les fabricants ayant réduit la teneur en sucre pour échapper au palier supérieur de taxation [13].

L’OMS a classé ces interventions fiscales parmi les « best buys » — les interventions les plus rentables et les plus faisables pour la prévention des MNT [14]. ✓ Fait établi La mise en œuvre des quatre volets de la Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac — taxation, espaces sans tabac, mises en garde publiques et interdiction de la publicité — sauve 15 à 18 vies pour 100 000 habitants sur une période de dix ans, pour un coût de seulement 0,10 dollar par personne [14]. Le retour sur investissement n’est pas marginal ; il est de plusieurs ordres de grandeur supérieur au coût.

Les dix pays européens qui ont déjà atteint l’objectif de l’OMS d’une réduction de 25 % de la mortalité prématurée par MNT — la Belgique, le Danemark, l’Estonie, Israël, le Kazakhstan, le Luxembourg, les Pays-Bas, la Norvège, la Suède et la Suisse — partagent un trait commun : une mise en œuvre complète des « best buys » de l’OMS combinée à des réductions soutenues de la prévalence de multiples facteurs de risque [3]. Les données probantes ne font l’objet d’aucune contestation. Les interventions existent. Elles fonctionnent. Elles sont abordables. L’obstacle n’est pas scientifique ; il est politique.

Le cadre de la responsabilité individuelle a des racines profondes dans la communication en santé publique. Il postule que les maladies chroniques résultent de comportements personnels modifiables — mauvaise alimentation, exercice physique insuffisant, consommation de tabac et d’alcool — et que la réponse appropriée est l’éducation, l’information et la motivation. Ce cadre n’est pas entièrement erroné. Les comportements individuels comptent. Le sevrage tabagique réduit effectivement le risque de cancer. L’exercice physique protège effectivement contre les maladies cardiovasculaires. L’amélioration de l’alimentation réduit effectivement l’incidence du diabète [1].

Mais le cadre structurel pose une question préalable : pourquoi des milliards de personnes adoptent-elles ces comportements en premier lieu ? ◈ Preuves solides Le Rapport mondial de l’OMS sur les déterminants sociaux (2025) conclut que les causes profondes non médicales — pauvreté, logement, emploi, éducation, accès alimentaire — sont les déterminants premiers des résultats de santé, surpassant la génétique, l’accès aux soins et les choix personnels [12]. Les populations consomment des aliments ultra-transformés parce que ce sont les produits les moins chers, les plus accessibles et les plus fortement commercialisés dans leur environnement alimentaire. Les populations sont physiquement inactives parce que leurs villes sont conçues pour les voitures, pas pour les piétons. Les populations souffrent de stress chronique parce que leurs conditions de travail l’exigent.

Le débat a des conséquences pratiques. Si les MNT relèvent principalement de la responsabilité individuelle, la réponse politique est l’éducation sanitaire, l’étiquetage des produits et les engagements volontaires de l’industrie. Si elles sont principalement un problème structurel, la réponse est la réglementation environnementale, l’intervention fiscale, le réaménagement urbain et la réforme du système alimentaire. ⚖ Contesté Les données probantes soutiennent de plus en plus l’interprétation structurelle — mais l’économie politique favorise l’interprétation individuelle, parce que la réforme structurelle menace les modèles de revenus d’industries puissantes [14].

Le débat sur les aliments ultra-transformés illustre cette tension. ⚖ Contesté Les partisans de la classification NOVA soutiennent que la transformation industrielle elle-même constitue un mécanisme causal, indépendant de la composition en nutriments — par le biais des additifs, des composés induits par la transformation et de la perturbation des signaux de satiété [4]. Les critiques rétorquent que la classification est trop large, regroupant des produits bénins avec des produits nocifs, et que les données probantes sont principalement observationnelles [4]. Le débat méthodologique est réel. Mais il ne doit pas occulter le consensus directionnel : dans chaque revue systématique, une consommation plus élevée d’aliments ultra-transformés est associée à de moins bons résultats, et aucune étude n’a identifié d’effet bénéfique.

Le débat sur la taxe sur les boissons sucrées suit un schéma similaire. ⚖ Contesté Les données probantes en provenance du Mexique, du Royaume-Uni et du Chili démontrent que les taxes sur les boissons sucrées réduisent la consommation et améliorent les résultats de santé [13]. Les opposants soutiennent que ces taxes sont régressives, pesant le plus lourdement sur ceux qui ont le moins de moyens. Les partisans rétorquent que les bénéfices sanitaires sont également progressifs — les populations à faible revenu consommant davantage de boissons sucrées et bénéficiant donc de manière disproportionnée de la réduction de la consommation [13]. Le débat est légitime. Mais il est notable qu’une grande partie de la recherche d’opposition est financée par l’industrie [14].

L’argument de la soutenabilité pourrait en fin de compte s’avérer décisif là où l’argument sanitaire n’a pas suffi. Les États-Unis ne peuvent maintenir des dépenses de santé à 20 % du PIB. Le modèle de traitement ne se contente pas d’échouer à prévenir la maladie — il absorbe des ressources qui pourraient financer l’éducation, les infrastructures et les investissements en amont même qui réduiraient le fardeau pathologique. À un moment donné, les mathématiques budgétaires imposeront la question structurelle que le système politique a jusqu’ici refusé de poser.

Les données probantes examinées dans ce rapport convergent vers une conclusion unique : les maladies non transmissibles sont principalement produites par des environnements structurels — systèmes alimentaires, urbanisme, conditions de travail, qualité de l’air et hiérarchies sociales — et ne peuvent être substantiellement réduites que par des interventions structurelles. ✓ Fait établi La Finlande l’a prouvé avec une réduction de 82 % de la mortalité par maladie coronarienne [9]. Dix pays européens l’ont prouvé en atteignant l’objectif de l’OMS d’une réduction de 25 % de la mortalité prématurée [3]. Le Mexique, le Chili et le Royaume-Uni l’ont prouvé avec des taxes sur les boissons sucrées qui réduisent la consommation et incitent à la reformulation [13]. L’OMS l’a quantifié avec des « best buys » coûtant 0,10 dollar par personne [14].

L’ampleur du fardeau évitable est vertigineuse. Sur les 41 millions de décès annuels par MNT, l’OMS estime qu’une proportion substantielle est attribuable à des facteurs de risque modifiables — et structurellement déterminés : consommation de tabac, alimentation malsaine, sédentarité, consommation nocive d’alcool et pollution atmosphérique [1]. Les 47 000 milliards de dollars de coût mondial projeté des MNT d’ici 2030 ne constituent pas un passif figé — c’est la mesure de la valeur économique de l’inaction [5].

La boîte à outils politique existe. Elle comprend : des interventions fiscales sur le tabac, l’alcool et les aliments ultra-transformés ; l’étiquetage d’avertissement en face avant des emballages ; des restrictions publicitaires, en particulier pour les produits commercialisés auprès des enfants ; des normes d’urbanisme privilégiant la marchabilité, les infrastructures cyclables et les espaces verts ; des réglementations de santé au travail limitant les heures de travail et imposant des temps de récupération ; des normes de qualité de l’air dotées de mécanismes d’application ; et la réorientation des systèmes de santé du traitement aigu vers la prévention primaire et la gestion de la santé des populations [14] [15].

Le cadre des « quick buys » du Lancet (2025) identifie 25 interventions à action rapide pouvant être mises en œuvre avec les capacités institutionnelles existantes [15]. Les lois sur les espaces sans tabac et les taxes sur le tabac ont des effets immédiats sur les hospitalisations. Les augmentations de taxes sur l’alcool réduisent rapidement la consommation et la morbidité associée. Les interdictions des acides gras trans éliminent un facteur de risque cardiovasculaire dans sa totalité. Il ne s’agit pas de propositions spéculatives, mais d’interventions fondées sur les données probantes, ayant fait leurs preuves dans de multiples pays à tous les niveaux de revenu [15].

Pour les pays à revenu faible et intermédiaire — où surviennent 77 % des décès par MNT — l’impératif est plus aigu encore. Des pertes économiques annuelles d’environ 500 milliards de dollars, soit 4 % du PIB, représentent des ressources qui ne peuvent être dirigées vers le développement, l’éducation ou les infrastructures [5]. L’ironie est que les interventions les plus nécessaires sont aussi les plus abordables — les « best buys » de l’OMS coûtent 0,10 dollar par personne — et pourtant les moins mises en œuvre, parce que l’opposition politique qu’elles suscitent est disproportionnée par rapport à leur coût [14].

La quatrième Réunion de haut niveau des Nations unies sur les MNT, tenue en 2025, a représenté la dernière tentative en date pour susciter un engagement politique en faveur de la prévention structurelle [1]. Comme ses trois prédécesseurs, elle a produit des déclarations reconnaissant les déterminants structurels des maladies chroniques. Comme ses trois prédécesseurs, l’écart entre déclaration et mise en œuvre reste le trait définissant de la politique mondiale en matière de MNT. Les déclarations politiques ne restructurent pas les environnements alimentaires, ne redessinnt pas les villes et ne réglementent pas les industries dont les produits alimentent l’épidémie.

L’épidémie de maladies chroniques ne sera pas résolue par de meilleurs médicaments, des diagnostics plus intelligents ou des techniques chirurgicales plus sophistiquées — bien que tous aient leur valeur. Elle sera résolue lorsque les environnements qui produisent la maladie chronique seront reconçus pour promouvoir la santé. Lorsque les systèmes alimentaires feront de l’alimentation nutritive l’option la moins chère et la plus accessible. Lorsque les villes seront construites pour la marche, et non pour la voiture. Lorsque les conditions de travail protégeront la santé plutôt que de l’éroder. Lorsque les systèmes de santé investiront dans le maintien en bonne santé des populations plutôt que de tirer profit de leur traitement une fois malades.

Ce n’est pas utopique. La Finlande l’a fait. Le Danemark l’a fait. Les Pays-Bas l’ont fait. Les données probantes existent. Les interventions sont éprouvées. Le coût est négligeable au regard du fardeau. Ce qui reste est une question politique — et morale. Chaque année où la prévention structurelle est reportée, 41 millions de personnes meurent de maladies que les données probantes indiquent comme substantiellement évitables. Ce chiffre n’est pas une statistique ; c’est la mesure d’une défaillance politique.