慢性病流行——制度失败而非个人失败

数字之庞大令人难以消化。每两秒钟，就有一名70岁以下的人死于非传染性疾病 [1]。2021年，1700万人在70岁之前因非传染性疾病过早离世，其中82%发生在中低收入国家 [1]。仅心血管疾病一项每年就夺走1790万条生命，其次是癌症930万、慢性呼吸系统疾病410万、糖尿病逾200万 [1]。这四大疾病类别占所有过早非传染性疾病死亡的80%。

将这些疾病简单归结为“生活方式病”——个人在饮食、运动和物质使用上的选择失当——不仅是片面的，更具有结构性的误导。◈ 有力证据 世界卫生组织（WHO）2025年发布的《健康公平社会决定因素世界报告》指出，社会决定因素——贫困、住房、教育、就业条件——对健康结果的影响超过遗传、医疗可及性和个人选择 [12]。这种梯度并非二元对立，而是从社会顶层一直延伸到底层，波及每一个收入阶层、每一种职业、每一个邮政编码所覆盖的区域。

在美国，60%的成年人至少患有一种慢性病，40%同时患有两种以上 [11]。慢性病导致了每十名美国人中八人的死亡 [11]。该国每年医疗卫生支出达5.3万亿美元——占GDP的18%，人均15474美元——然而其中90%用于管理慢性病，而这些慢性病在多数情况下是结构性因素造成的，理论上完全可以预防 [7] [11]。

经济负担触目惊心。世界经济论坛与哈佛大学公共卫生学院预测，2010年至2030年间，非传染性疾病将给全球经济造成47万亿美元的损失——相当于2010年全球GDP的75% [5]。✓ 已证实 其中55%为直接医疗费用，45%为因残疾、过早死亡、缺勤和劳动力减损导致的生产力损失 [5]。仅精神健康问题一项，预计将造成16.1万亿美元的经济损失 [5]。

仅在欧洲区域，非传染性疾病每年就造成180万例可避免死亡，生产力损失超过5145亿美元 [3]。就中低收入国家而言，年经济损失约达5000亿美元——约占GDP的4% [5]。这些并非抽象的预测数字，而意味着无法资助的学校午餐、无法兴建的基础设施、无法维系的社会安全网——因为资金正被一个旨在治疗结构性失败后果而非预防其发生的医疗体系所吞噬。

本报告探讨的核心问题并非慢性病是否构成危机——这已不容置疑。核心问题在于：为何主流政策应对依然聚焦于患者患病后的个体治疗，而非重构令其致病的环境？结构性致病的证据已压倒性地充分，结构性预防的有效性已得到验证。知与行之间的鸿沟并非知识鸿沟，而是政治鸿沟。

先看建成环境。以机动车为中心的城市设计，造就了步行更少、骑行更少、久坐更多的人口。✓ 已证实 身体活动不足现已成为全球第四大致死风险因素，造成全球6%的死亡 [10]。全球范围内，18亿成年人——占世界成年人口的31%——未能达到WHO推荐的活动量 [10]。在青少年中，这一比例高达81% [10]。WHO估计，每年有400万至500万例死亡可通过充足的身体活动加以避免——然而多数城市的基础设施使不活动成为阻力最小的路径 [10]。

城市规划与健康之间的关联并非推测。2025年发表于《BMC公共卫生》的研究表明，社区层面的建成环境特征——可步行性、绿地可及性、食品零售点距离——直接预测慢性病发病率 [10]。居住在依赖汽车的郊区的居民，罹患2型糖尿病、心血管疾病和肥胖症的概率显著高于可步行社区的居民——即便控制了收入、教育和个人健康行为等变量。疾病，从根本上嵌入了街道网格之中。

再看食物环境。在许多城市地区，最近的食物来源并非售卖蔬菜的市场，而是出售超加工产品的便利店——这些产品经过精心设计，以实现最大程度的适口性和最低程度的饱腹感。◈ 有力证据 社会经济地位较低的社区和少数族裔群体面临更高的食品不安全率，更可能生活在食物资源匮乏的环境中，承受着饮食相关慢性病最沉重的负担 [12]。这绝非巧合，而是分区法规、农业补贴和企业零售战略共同作用的必然结果——这些因素使不健康食品成为最廉价、最易获取且营销力度最大的选项。

劳动条件进一步加重了结构性负担。涉及超过60万参与者、横跨27项队列研究的流行病学分析表明，工作压力和长时间劳动与冠心病和中风风险增加10%至40%相关 [12]。近半数（49%）的美国和加拿大劳动者报告每日承受与工作相关的压力 [12]。慢性职场压力与2型糖尿病、心血管疾病、胃肠道疾病密切相关——更为严峻的是，还与45岁以下的过早死亡相关联 [12]。

睡眠——代谢、心血管和认知健康的生物学基石——已沦为结构性设计的又一个牺牲品。美国疾病控制与预防中心（CDC）将睡眠不足定性为“公共卫生流行病”，超过三分之一的美国成年人未能达到推荐的七小时睡眠 [11]。持续睡眠不足七小时的成年人面临更高的肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、高血压和免疫功能受损风险 [11]。成因同样是结构性的：长时间通勤、轮班工作、屏幕暴露、经济不安全感和城市噪音——而非个人懈怠。

健康的社会梯度或许是驳斥“个人选择”叙事最有力的证据。迈克尔·马莫特（Michael Marmot）爵士的里程碑式白厅研究（Whitehall Studies）证明，健康状况遵循一条从社会等级顶端到底端的连续梯度——并非简单地存在一个贫困线以下就会致病的门槛，而是贯穿每一个收入层级的持续斜坡 [12]。高级公务员比中级公务员长寿，中级公务员又比初级公务员长寿——尽管他们享有同一医疗体系、获取同样的健康信息、物质条件大致相当。变量不是可及性，而是在结构中所处的位置。

截至2025年，威尔士已宣布其成为首个“马莫特国家”的雄心——将社会决定因素框架正式嵌入国家政策——英格兰、威尔士和苏格兰已有60个“马莫特地区” [12]。结构性决定因素的证据基础在任何严肃的流行病学论坛中已不再受到质疑。仍存在争议的，是采取行动的政治意愿。

2025年《柳叶刀》系列报告综合叙述性和系统性综述及荟萃分析后得出结论：超加工食品饮食导致“饮食质量因严重的营养素失衡、高能量密度驱动的过量进食以及健康保护性植物化学物质摄入减少而恶化” [4]。◈ 有力证据 对前瞻性队列研究的剂量-反应荟萃分析发现，超加工食品消费每增加10%，全因死亡风险即升高10% [4]。在已发表的文献中，没有任何研究发现超加工食品摄入与健康改善存在关联。

疾病关联具体且有充分文献记录。超加工食品消费量较高者，全因死亡率增加15% [4]，每增加10%的摄入量，糖尿病风险升高13% [4]，慢性呼吸系统疾病风险升高19% [4]，心血管疾病、某些癌症、抑郁症和焦虑症的风险亦随之升高 [4]。关联范围之广——横跨代谢、呼吸、心血管和精神疾病领域——提示存在系统性机制而非单一致病路径。

肥胖数据是食物体系失败最显而易见的标志。✓ 已证实 全球目前有逾10亿人患有肥胖症——约8.8亿成年人和1.59亿5至19岁儿童青少年 [8]。儿童肥胖率自1990年以来增长了四倍 [8]，成人肥胖率同期增长了一倍以上 [8]。预计到2050年，60%的成年人和31%的儿童将超重或肥胖——分别对应38亿成年人和7.46亿青少年 [8]。

食品行业对上述证据的回应遵循了一套被公共卫生研究者称为“烟草剧本”的模式。手法有据可查：资助有利于己方的研究，强调个人责任而淡化结构性成因，游说阻挠监管干预，质疑产生不利结论的研究的科学方法论 [14]。美国全国餐饮协会及其最重要的企业成员——包括麦当劳、达登餐饮（Darden）和百胜餐饮（Yum! Brands）——仅在美国联邦层面披露的政治捐款就已超过6000万美元 [14]。

将肥胖框定为个人自律问题——热量摄入与消耗的平衡、意志力与自控力——本身就是行业战略的产物。当10亿人在三十年内跨越每一个大洲、文化和收入水平出现同一种状况时，原因不可能合理地归结为一场全球性的个人品格集体崩溃。共同变量是食物供给——以及塑造这一供给的企业决策 [4]。

智利实施了世界上最全面的食品监管框架之一——包括包装正面警示标签、针对儿童的不健康食品广告限制，以及禁止在学校销售不健康食品。初步证据显示消费者行为出现有意义的转变，行业也开始调整配方 [13]。美国“让美国更健康”委员会（Make America Healthy Again Commission）也开始承认食品行业在慢性病流行中的角色——这在一个长期将食品监管视为政府越权行为的国家，标志着话语层面的重要转变 [14]。

健康影响研究所（Health Effects Institute）发布的《2025年全球空气状况》报告全面评估了空气污染的健康负担。2023年，空气质量恶化导致790万人死亡和2.32亿健康生命年损失 [6]。其中86%死于非传染性疾病——慢性呼吸系统疾病、心脏病、肺癌、糖尿病，以及该报告历史上首次纳入的痴呆症 [6]。仅细颗粒物（PM2.5）一项就造成490万人死亡和1.24亿健康生命年损失 [6]。

趋势令人忧虑。2000年至2023年间，因空气污染导致的非传染性疾病死亡人数增加了13.5%——从599万升至680万 [6]。✓ 已证实 这一增长发生在高收入国家实施了数十年环境法规的背景下，反映出人口增长与南亚和东亚快速工业化的双重影响。2025年报告首次将痴呆症列为空气污染致病结局——占60余万例死亡和近1200万健康生命年损失——标志着已确认疾病负担的重大扩展 [6]。

WHO已发布更新版全球路线图，以2015年为基准，目标在2040年前将人为空气污染导致的过早死亡减少50% [6]。然而驱动空气污染的激励结构——化石燃料补贴、环境执法薄弱国家的工业扩张，以及围绕私家车建造的城市交通体系——在很大程度上依然完好无损。环境空气污染造成全球25%的中风死亡和24%的缺血性心脏病死亡 [6]。

职业环境构成通往慢性病的平行路径。工作压力如今被公认为一项心血管风险因素，其量级与中度吸烟或高胆固醇相当 [12]。一项涵盖60余万参与者、27项队列研究的荟萃分析发现，工作紧张和长时间劳动与冠心病和中风风险增加10%至40%相关 [12]。职业倦怠——慢性职场压力综合征——与2型糖尿病、心血管疾病、慢性疲劳和过早死亡均有关联 [12]。

现代工作的久坐特征进一步加剧了城市设计造成的身体活动不足。WHO估计，2020年至2030年间，身体活动不足将产生5亿例新的可预防非传染性疾病病例，医疗成本达3000亿美元 [10]。与达到活动指南的人群相比，活动不足者的死亡风险高出20%至30% [10]。WHO《全球身体活动行动计划》设定的目标——到2030年将不活动率降低15%——在多数成员国中仍未步入正轨 [10]。

轮班工作扰乱昼夜节律，与代谢综合征、2型糖尿病和心血管疾病发病率升高密切相关 [11]。据估计，约5000万至7000万美国成年人患有慢性睡眠障碍 [11]。美国睡眠不足的地理分布与慢性病分布高度重合——集中在东南部各州，那里贫困率最高、医疗可及性最低、劳动条件监管最为薄弱 [11]。

OECD《2025年健康概览》报告提供了权威的数据核算。在38个OECD成员国中，预防性医疗的平均拨款为卫生总支出的3.4% [2]。美国为3.6%——略高于平均水平——然而人均医疗支出却居全球之冠 [2]。以绝对数字计算，美国在5.3万亿美元的卫生总支出中约投入1900亿美元用于预防——而慢性病负担每年消耗的资金高达4.77万亿美元 [7] [11]。

这一悖论是结构性的，而非偶然。高收入国家的医疗卫生体系建立于二十世纪中叶，旨在治疗急性病症——感染、外伤、手术急症。它们并非为一个以慢性、进行性且由环境决定的疾病负担为主的时代而设计。然而，其制度架构——以医院为中心的服务提供、按服务付费的支付方式、以专科为导向的培训体系——即便疾病格局已在其脚下彻底改变，仍表现出惊人的改革抗性 [2]。

OECD秘书长马蒂亚斯·科尔曼（Mathias Cormann）曾明确表示：“预防性和初级医疗干预可以成为应对肥胖、吸烟或有害饮酒等重大健康风险因素的高性价比途径”，各国应“增加卫生总支出中用于这些干预措施的比例” [2]。建议明确无误，执行却微乎其微。

美国呈现了预防悖论的最极端版本。人均医疗支出达15474美元——约为OECD平均水平的两倍——然而在多数健康指标上却低于平均水平 [7]。美国预期寿命已停滞不前，某些时期甚至出现下降，尽管支出加速增长。按照当前模式，到2033年医疗卫生将占GDP的20.3%——每五美元中就有一美元 [7]。这笔投资的回报不仅在递减，对越来越多的人而言已是负值。

预防的政治经济学在很大程度上解释了这一差距。预防产生的是分散在整个人口中的长周期利益——恰恰是民主选举周期和企业季度报告最难以奖励的那种成果。相比之下，治疗为可识别的患者带来集中的收益、可见的感恩，以及为医疗服务提供者、制药公司和医疗器械制造商创造的巨大收入流 [2]。

扭曲的激励结构具有自我强化的特征。一个通过治疗疾病获取收入的医疗体系，在结构上缺乏预防疾病的动力。医院不从健康的人口中获利。制药公司不从不曾发生的疾病中获利。按服务付费模式下的保险公司不从减少医疗使用的预防中获利。3%的拨款并非知识的失败，而是财务激励方向的忠实反映。

二十世纪七十年代初，芬兰的冠心病死亡率居世界之冠，北卡累利阿地区则是重灾区。芬兰政府并未选择逐一治疗患者，而是发起了一场人口层面的干预，直指心血管疾病的结构性决定因素：膳食脂肪和盐摄入、吸烟率，以及食物环境本身 [9]。

历时四十年的成效堪称卓越。✓ 已证实 1972年至2012年间，劳动年龄男性的冠心病死亡率下降82%，女性下降84% [9]。全国人口预期寿命增加了七年 [9]。总死亡率下降的三分之二直接归因于该项目的结构性干预——而非药物进步，亦非手术创新，而是食物供给、建成环境和消费社会规范的变革 [9]。

该项目之所以奏效，在于改变了环境而非仅仅改变个体。芬兰食品制造商受到激励，调整产品配方以降低脂肪和盐含量。在农村地区推广浆果种植以替代乳制品。学校午餐经过重新设计。在工作场所和公共场所实施了禁烟措施。干预是结构性的、持续性的——至关重要的是——由政府主导而非交由市场自行调节 [9]。

财税干预同样产生了有力证据。含糖饮料税目前已在全球100多个管辖区实施 [13]。◈ 有力证据 2025年一项涵盖多国的14项评估研究综述发现，含糖饮料税持续降低消费、改善健康结局，并推动行业调整配方 [13]。在墨西哥，含糖饮料价格上涨10%与青少年女性超重和肥胖率下降3%相关 [13]。英国2018年实施的软饮料行业税推动了显著的配方调整——制造商在税制生效前就主动降低含糖量以规避高税档 [13]。

WHO已将这些财税干预列为“最佳投资”——现有最具成本效益和可行性的非传染性疾病预防干预措施 [14]。✓ 已证实 全面实施WHO《烟草控制框架公约》的四大要素——征税、无烟环境、公众警示和广告禁令——每人仅需0.10美元的投入，十年内即可在每10万人口中挽救15至18条生命 [14]。投资回报不是微不足道的，而是比成本高出数个数量级。

已经实现WHO设定的过早非传染性疾病死亡率降低25%目标的十个欧洲国家——比利时、丹麦、爱沙尼亚、以色列、哈萨克斯坦、卢森堡、荷兰、挪威、瑞典和瑞士——有一个共同特征：全面实施WHO“最佳投资”干预措施，并持续降低多项风险因素的流行率 [3]。证据毫无争议。干预措施已经存在。它们行之有效。它们负担得起。障碍不在科学层面，而在政治层面。

“个人责任”框架在公共卫生宣传中根深蒂固。该框架认为慢性病源于可改变的个人行为——不良饮食、运动不足、烟酒使用——适当的应对方式是教育、信息和激励。这一框架并非全然错误。个人行为确实重要。戒烟确实降低癌症风险。运动确实保护心血管健康。改善饮食确实降低糖尿病发病率 [1]。

然而结构性框架提出了一个更根本的问题：为何数十亿人首先会从事这些行为？◈ 有力证据 WHO 2025年《健康社会决定因素世界报告》的结论是，非医学根源因素——贫困、住房、就业、教育、食物获取——才是健康结果的首要驱动力，其影响超过遗传、医疗可及性和个人选择 [12]。人们食用超加工食品，因为它是食物环境中最廉价、最易获取且营销力度最大的选项。人们缺乏身体活动，因为城市是为汽车而非行人设计的。人们承受慢性压力，因为劳动条件对此有所要求。

这场争论具有实际后果。若非传染性疾病主要是个人责任问题，政策应对即为健康教育、消费者标签和行业自愿承诺。若主要是结构性问题，应对方案则应为环境监管、财税干预、城市重新设计和食物体系改革。⚖ 有争议 证据越来越支持结构性解释——但政治经济学偏向个体解释，因为结构性改革威胁到强势行业的收入模式 [14]。

超加工食品之争是这一张力的典型缩影。⚖ 有争议 NOVA分类法的支持者认为，工业加工本身即是独立于营养成分之外的致病机制——通过添加剂、加工诱发化合物和饱腹信号干扰 [4]。批评者则反驳称该分类过于宽泛，将无害产品与有害产品混为一谈，且证据主要为观察性 [4]。方法论争论确实存在。但不应掩盖方向性共识：在每一项系统性综述中，超加工食品消费量越高，结局越差，没有任何研究发现有益效果。

含糖饮料税之争遵循类似模式。⚖ 有争议 来自墨西哥、英国和智利的证据表明，含糖饮料税降低了消费并改善了健康结局 [13]。反对者认为此类税收具有累退性，对支付能力最弱的人群打击最大。支持者则反驳称健康收益同样具有累进性——低收入人群消费更多含糖饮料，因而从消费减少中获益更大 [13]。争论是正当的。但值得注意的是，相当大一部分反对方研究受到行业资助 [14]。

在健康论据未能奏效的领域，可持续性论据或许终将发挥决定性作用。美国无法承受GDP 20%的医疗支出。治疗模式不仅未能预防疾病，还在消耗本可用于教育、基础设施和上游投资的资源——而恰恰是这些上游投资才能从根本上减轻疾病负担。在某一时刻，财政数学将迫使政治体制回答它迄今拒绝面对的结构性问题。

本报告审视的证据汇聚为一个结论：非传染性疾病主要由结构性环境——食物体系、城市规划、劳动条件、空气质量和社会等级——所制造，唯有通过结构性干预才能从根本上加以减少。✓ 已证实 芬兰以82%的冠心病死亡率降幅加以证明 [9]。十个欧洲国家以达成WHO 25%过早死亡率降低目标加以证明 [3]。墨西哥、智利和英国以减少消费、推动配方调整的含糖饮料税加以证明 [13]。WHO以每人0.10美元的“最佳投资”干预加以量化 [14]。

可预防负担的规模令人震惊。在每年4100万非传染性疾病死亡中，WHO估计相当比例可归因于可改变——且由结构决定——的风险因素：烟草使用、不健康饮食、身体活动不足、有害饮酒和空气污染 [1]。47万亿美元的预计全球非传染性疾病成本并非固定负债——而是对不作为之经济代价的衡量 [5]。

政策工具包已经就绪。其内容涵盖：针对烟草、酒精和超加工食品的财税干预；包装正面警示标签；广告限制，尤其是针对面向儿童营销的产品；优先考虑可步行性、自行车基础设施和绿地的城市规划标准；限制工时并强制规定休息时间的职业健康法规；配备执行机制的空气质量标准；以及将医疗卫生体系从急性治疗转向初级预防和人口健康管理的根本性重塑 [14] [15]。

2025年《柳叶刀》“快速投资”框架确定了25项可在现有制度能力内实施的快速行动干预措施 [15]。无烟法律和烟草税对住院率产生即时效果。提高酒精税可迅速减少消费和相关发病。反式脂肪禁令则从根本上消除了一个心血管风险因素。这些并非推测性提案，而是在不同收入水平的多个国家拥有验证记录的循证干预措施 [15]。

对中低收入国家而言——77%的非传染性疾病死亡发生在这些国家——干预的紧迫性尤甚。年经济损失约5000亿美元，即GDP的4%，意味着无法用于发展、教育或基础设施的资源 [5]。讽刺的是，最急需的干预措施也是最可负担的——WHO“最佳投资”每人仅需0.10美元——却恰恰是实施最少的，因为其面临的政治阻力与其成本极不相称 [14]。

2025年第四届联合国非传染性疾病高级别会议是推动结构性预防政治承诺的最新尝试 [1]。与前三届一样，会议发表了承认慢性病结构性决定因素的宣言。也与前三届一样，宣言与落实之间的鸿沟仍是全球非传染性疾病政策的标志性特征。政治宣言不会重塑食物环境、不会重新设计城市、也不会监管那些以其产品推动流行病蔓延的行业。

慢性病流行不会被更好的药物、更智能的诊断或更精密的手术技术所终结——尽管这些都有其价值。终结慢性病流行，需要将制造疾病的环境重新设计为促进健康的环境。食物体系应使营养食品成为最廉价、最易获取的选项。城市应为步行而非驾车而建。劳动条件应保护而非侵蚀健康。医疗卫生体系应投资于维护人口健康，而非从治疗疾病中获利。

这并非乌托邦愿景。芬兰做到了。丹麦做到了。荷兰做到了。证据已经存在。干预措施已得到验证。相较于疾病负担，成本微乎其微。剩下的是一个政治问题——也是一个道德问题。结构性预防每推迟一年，就有4100万人死于证据表明在很大程度上可以预防的疾病。这个数字不是统计数据，而是对政治失败的度量。