Ce que 1 000 dollars permettent d’obtenir en santé (huit pays)

La dépense de santé sépare les États-Unis de toute autre démocratie prospère par une marge structurelle. En 2024, le pays a consacré 14 885 $ par habitant à la santé : plus du double de la moyenne de l’OCDE, qui s’établit à environ 6 500 $, et bien au-dessus du deuxième poste de dépense, la Suisse [1]. Cette dépense équivaut à 17,2 % du produit intérieur brut américain, contre une moyenne de 11,2 % au sein de l’OCDE. Suivent l’Allemagne à 12,7 %, la France à 11,9 %, le Japon à 11,5 % et le Royaume-Uni à 11,3 % ✓ Fait établi. Les chiffres globaux ne prêtent pas à contestation. Ce que ces sommes permettent d’acquérir, en revanche, varie d’un pays à l’autre selon des modalités qu’aucune explication médicale ne saurait justifier.

Considérons l’appendicectomie, exemple canonique d’une intervention chirurgicale d’urgence courante. Aux États-Unis, le prix moyen avoisine 22 500 $ [2]. En Allemagne, où la formation chirurgicale, la technologie et les normes de résultats sont démontrablement comparables, la même procédure coûte entre 8 500 et 13 500 $ — soit une économie d’environ 51 % ◈ Preuves solides. Au Royaume-Uni, une appendicectomie pratiquée par le NHS est facturée en interne aux alentours de 8 009 $ ; dans les hôpitaux privés indiens, le tarif tombe sous la barre des 2 000 $ [11]. L’appendice n’est en rien différent d’un continent à l’autre. Ce sont les institutions qui le retirent qui diffèrent.

Le prix des médicaments amplifie encore l’écart. L’insuline — découverte en 1921, dont le brevet fut cédé pour un dollar symbolique par Frederick Banting et ses collaborateurs, et perfectionnée sans relâche depuis — coûte en moyenne 99 $ l’unité aux États-Unis. La même insuline, fabriquée par les mêmes firmes multinationales et expédiée depuis les mêmes usines, revient à 11 $ en Allemagne, à 9 $ en France, à 14 $ au Japon et à 12 $ au Canada [3]. Le rapport entre les marchés les plus chers et les moins chers dépasse le facteur dix ✓ Fait établi.

L’Ozempic, agoniste du GLP-1 dont la flambée de demande en 2024-2025 a reconfiguré le traitement du diabète et de l’obésité, suit le même schéma avec une intensité accrue. Le prix mensuel catalogue américain s’élève à 936 $ ; le prix français s’établit à 83 $ [5]. Dans les cinq principaux marchés européens, le coût journalier est inférieur de 183 % à 267 % à l’équivalent américain ✓ Fait établi. Le Wegovy, formulation à dose plus élevée du sémaglutide destinée à la perte de poids, affiche une divergence comparable.

L’accouchement illustre la même logique à travers un parcours procédural entièrement différent. Le coût moyen d’une grossesse et d’un accouchement aux États-Unis totalise désormais 20 416 $, dont 2 743 $ à la charge directe des patientes affiliées à une couverture employeur [4]. La médiane d’un accouchement par voie basse atteint à elle seule 8 655 $, le tarif le plus élevé de toute l’OCDE. En Allemagne, le coût équivalent oscille entre 4 100 et 4 900 $. En France, les soins maternels sont remboursés à 100 % par la sécurité sociale, du premier examen prénatal jusqu’au suivi postpartum ◈ Preuves solides. Une mère française et une mère américaine ne mettent pas au monde des enfants différents ; elles accouchent dans des régimes tarifaires différents.

La formulation la plus simple de la comparaison consiste à se demander ce qu’une somme de référence permet d’acheter. Aux États-Unis, mille dollars couvrent peut-être un seul passage aux urgences pour un motif non vital, la facture s’établissant fréquemment entre 1 500 et 3 000 $ pour les patients non assurés [2]. En Thaïlande, la même somme finance une réhabilitation dentaire complète, implants et prothèses inclus. En Inde, elle prend en charge un bilan cardiologique exhaustif — échocardiographie, angiographie, consultation — à l’hôpital Apollo. En France, elle équivaut approximativement à l’exposition annuelle moyenne d’un ménage après remboursement public.

Cet argent identique n’achète pas la même médecine parce que le contexte institutionnel — qui négocie, qui paie, qui supporte le risque — diffère à chaque étape. Le reste du présent rapport retrace ces différences au sein de huit systèmes nationaux et évalue ce que les données impliquent pour le patient, le contribuable et le régulateur.

La première architecture — que les économistes nomment aujourd’hui modèle bismarckien — est issue de la loi sur l’assurance maladie de 1883 promulguée par le chancelier Otto von Bismarck : elle imposait aux employeurs industriels de financer les soins médicaux des ouvriers à bas salaire par l’intermédiaire de « caisses de maladie » cogérées par les patrons et les salariés ✓ Fait établi. Le modèle s’est diffusé à travers l’Europe continentale à la fin du XIX^e et au début du XX^e siècle ; le Japon a adopté en 1961 un système universel d’inspiration bismarckienne. Aujourd’hui, l’Allemagne, la France, le Japon et les Pays-Bas opèrent selon des variantes de cette matrice. La couverture y est obligatoire, le financement assis sur les cotisations salariales et complété par la fiscalité générale, tandis que les prestataires sont majoritairement privés, mais étroitement encadrés.

La deuxième architecture — le modèle beveridgien — est apparue en 1948 avec le National Health Service britannique, premier système moderne offrant une couverture universelle sous la forme d’un service public financé par l’impôt et gratuit au point d’usage [7]. Le NHS combine financement public, propriété publique des hôpitaux et statut public des soignants. La Suède, le Danemark, l’Espagne, l’Italie et le Canada en ont adopté des variantes. Le trait distinctif ne réside pas dans l’universalité — que les systèmes bismarckiens atteignent également —, mais dans le caractère unifié et public du financement comme de l’offre.

La troisième architecture est le modèle résiduel, dont les États-Unis offrent l’exemple le plus achevé. La couverture y est fragmentée entre l’assurance employeur, Medicare pour les plus de 65 ans, Medicaid pour les populations à bas revenu, la Veterans Health Administration, l’Indian Health Service, les bourses subventionnées de l’Affordable Care Act et une population non assurée dont la taille fluctue au gré du cycle politique [8]. Aucune entité unique ne négocie les prix au nom de l’ensemble de la population, et aucun droit légal à la couverture n’existe en dehors des personnes âgées, des plus pauvres et des anciens combattants éligibles. Le modèle est résiduel en ce que l’intervention publique ne fait que combler les interstices laissés par l’activité marchande.

Les huit pays examinés dans le présent rapport se répartissent inégalement entre les trois architectures. L’Allemagne, la France et le Japon opèrent des systèmes bismarckiens parvenus à maturité, dont la couverture universelle repose principalement sur les cotisations sociales. Le Royaume-Uni demeure le système beveridgien emblématique, bien que son déficit de 2025 et la crise de ses listes d’attente aient ravive le débat sur la résilience du modèle sous l’effet d’un sous-financement chronique [7]. Les États-Unis constituent l’unique exception à l’universalité parmi les pays à revenu élevé. L’Inde, le Brésil et la Thaïlande occupent des positions mixtes : chacun a édifié une couche publique de couverture universelle (Ayushman Bharat en Inde, SUS au Brésil, UCS en Thaïlande), au-dessus de laquelle un secteur privé substantiel sert à la fois les classes moyennes nationales et les touristes médicaux internationaux [13].

L’implication pour le catalogue des prix esquissé plus haut est sans ambiguïté. Les pays affichant les prix les plus bas, tant pour les médicaments que pour les actes, sont ceux dont l’architecture concentre le pouvoir d’achat : la France, le Royaume-Uni, le Japon et l’Allemagne. Les pays affichant les prix les plus élevés sont ceux dont l’architecture le fragmente : les États-Unis au premier chef, où quelque 1 500 entités d’assurance distinctes négocient face à un univers de prestataires plus vaste encore, chaque contrat étant taillé sur mesure. La Thaïlande et l’Inde atteignent des prix modiques par une voie différente — faiblesse des coûts de main-d’œuvre et de structure, conjuguée à la contractualisation volumique pilotée par l’État —, mais le principe demeure : là où le pouvoir d’achat est consolidé, les prix reculent.

L’hybride brésilien donne à voir cette tension de manière manifeste. Le Sistema Único de Saúde, institué par la Constitution de 1988, finance 45 % des dépenses nationales de santé et garantit en principe un accès universel [13] ◈ Preuves solides. Les paiements directs des ménages représentent 27,4 % de la dépense, tandis que les plans privés prépayés en absorbent 27,5 %. La classe moyenne souscrit une couverture supplémentaire, les plus pauvres dépendent de la couche publique ; il en résulte un accès à deux vitesses, en dépit d’un engagement constitutionnel en faveur de l’équité.

Le système thaiïlandais de couverture universelle (Universal Coverage Scheme), inauguré en 2002 sous la bannière du « programme de soins à 30 bahts », assure une couverture quasi universelle pour environ 4 % du PIB — l’un des dispositifs les plus efficients au monde. Le pays a couplé cette couche publique à un secteur privé explicitement tourné vers l’exportation, qui attire les touristes médicaux internationaux. Le positionnement sur des actes de qualité élevée à prix modéré a fait de Bumrungrad et de Bangkok Hospital des noms familiers parmi les patients asiatiques et moyen-orientaux [10].

L’architecture, et non la biologie, constitue la variable qui déplace les prix. La suite du rapport en quantifie les conséquences.

L’insuline constitue le cas le plus limpide, car son siècle d’existence rend irrecevable toute justification fondée sur l’amortissement de la propriété intellectuelle. Frederick Banting et Charles Best cédèrent leur découverte de 1921 à l’Université de Toronto contre un dollar symbolique chacun, dans l’intention expresse d’en prévenir la monopolisation. En 2024, trois multinationales — Novo Nordisk, Eli Lilly et Sanofi — contrôlaient plus de 90 % du marché mondial. Le prix brut moyen aux États-Unis a atteint 99 $ l’unité ; la France l’a payée 9 $, l’Allemagne 11 $ et le Japon 14 $ [3] ✓ Fait établi. L’écart n’est pas de 10 % ni de 20 % : il est supérieur au facteur dix.

L’adalimumab, commercialisé sous le nom d’Humira par AbbVie, traduit la même divergence sur un biologique plus onéreux. Deux stylos d’Humira (40 mg) coûtent en moyenne 4 480 $ aux États-Unis, contre 1 570 $ en Allemagne [3]. Après l’arrivée des biosimilaires en Europe, entre 2018 et 2023, les prix européens ont encore chuté de 30 à 40 %. Aux États-Unis, l’adoption des biosimilaires a tardé pour des raisons structurelles : le modèle des pharmacy benefit managers, fondé sur les remises, récompense les prix catalogue élevés, puisque des remises calculées en pourcentage de ces prix incitent davantage les acteurs à favoriser les spécialités de marque que les biosimilaires meilleur marché. Résultat : le pays dont la population de patients est la plus aisée paie le prix affiché le plus élevé pour un médicament dont le brevet a expiré depuis plus d’une demi-décennie.

Le sémaglutide — Ozempic et Wegovy — constitue le médicament-phare contemporain. La demande d’agonistes du GLP-1, à la fois pour la prise en charge du diabète et pour la perte de poids, a reconfiguré les projections de chiffre d’affaires du secteur pharmaceutique américain à l’horizon 2030. Le prix mensuel catalogue de l’Ozempic aux États-Unis s’élève à 936 $ ; l’équivalent français est de 83 $ [5] ✓ Fait établi. Au moment de son lancement européen, le coût journalier en France (4,56 $) représentait 18 % de l’équivalent américain (25,42 $). Sur les cinq principaux marchés européens, le coût quotidien de l’Ozempic se situe entre 183 % et 267 % en deçà du tarif américain.

L’argument de la récupération des coûts de R&D — selon lequel les prix élevés pratiqués aux États-Unis financeraient une innovation pharmaceutique dont profiterait le monde entier — n’est, empiriquement, que partiellement recevable. Les sociétés membres de PhRMA ont investi environ 104 milliards de dollars en R&D en 2024, soit près de 21 % de leur chiffre d’affaires mondial cumulé ◈ Preuves solides. La négociation des prix de Medicare, instaurée par l’Inflation Reduction Act et que l’industrie pronostiquait comme ravageuse pour l’effort de recherche, n’a pas produit le repli annoncé : la dépense pharmaceutique de R&D a au contraire progressé entre le troisième trimestre 2022 et 2025, atteignant des sommets inédits [14]. L’explication la plus parcimonieuse de l’écart de prix tient au fait que les payeurs nationaux européens et japonais exercent un contre-pouvoir de marché dont les payeurs américains, fragmentés, sont dépourvus.

Le contraste avec les mécanismes de formation des prix dans les pays comparables est structurel. Le Comité économique des produits de santé négocie en France les prix des médicaments pour le compte de l’assurance maladie, en s’appuyant sur l’efficacité comparative, l’impact budgétaire et la référence internationale. En Allemagne, le Gemeinsamer Bundesausschuss conduit ses évaluations médico-économiques par l’intermédiaire de l’Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), qui traduit le bénéfice thérapeutique en plafond de prix. Au Japon, le Chuikyo procède à des révisions tarifaires biennales, abaissant automatiquement les prix qui excèdent les formules coût-majoré. Dans chaque cas, une entité nationale unique négocie face à des laboratoires dont l’alternative — le retrait — ne présente que rarement un attrait [1].

Pour le patient, la conséquence est immédiate. Dans une enquête Pew, 30 % des adultes américains déclaraient avoir sauté un traitement prescrit ou coupé leurs comprimés en raison du coût ; le chiffre équivalent en Allemagne était inférieur à 5 %. Le rationnement de l’insuline, dont la mortalité est documentée, demeure une catégorie reconnue de décès évitables dans la littérature clinique américaine. Aucun phénomène comparable n’existe à cette échelle en France, en Allemagne ou au Japon [8] ◈ Preuves solides.

L’écart des prix du médicament n’est pas une curiosité d’économie sanitaire comparative. Il s’agit du transfert le plus nettement identifiable de l’économie mondiale contemporaine : les patients américains financent l’empreinte mondiale de la R&D pharmaceutique, tandis que le reste de l’OCDE bénéficie gratuitement de prix négociés que les États-Unis se refusent à exiger. La pérennité de cet arrangement relève d’une question politique ; son existence, en revanche, n’est pas en débat.

Aux États-Unis, environ 100 millions d’adultes portent une dette médicale [9]. Les factures médicales représentent 58 % de l’ensemble des créances en recouvrement, et 62 % des faillites personnelles sont imputables, en tout ou partie, aux dépenses de santé ✓ Fait établi. Le chiffre est d’autant plus saisissant que 92 % de la population dispose d’une forme ou d’une autre d’assurance maladie. La faillite, en Amérique, n’est pas l’apanage des non-assurés : c’est un problème de conception même de l’assurance.

Le mécanisme tient à la franchise. La franchise annuelle moyenne d’une couverture individuelle souscrite auprès d’un employeur dépasse désormais 1 800 $ ; les franchises familiales excèdent régulièrement 4 000 $. Les contrats à franchise élevée, encouragés par l’Affordable Care Act et par le Medicare Modernization Act de 2003, couvrent aujourd’hui environ 30 % des salariés assurés. Le Commonwealth Fund classe 23 % des adultes assurés en âge de travailler comme sous-assurés — entendons : titulaires d’une couverture qui les expose néanmoins à des coûts qu’ils ne peuvent raisonnablement supporter [8] ✓ Fait établi. En ajoutant les 28 millions de non-assurés aux 56 millions de sous-assurés, on obtient une population fonctionnellement mal couverte d’environ 84 millions d’Américains.

Le mécanisme indien opère plus en amont. L’Inde a réglé directement 39,4 % de sa dépense totale de santé en 2021-2022 — en recul par rapport aux 64,2 % de 2013-2014, amélioration imputable au lancement, en 2018, d’Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY), plus vaste dispositif d’assurance maladie au monde [15] ✓ Fait établi. L’exposition résiduelle directe demeure pourtant la plus élevée parmi les grandes économies. Quarante-neuf pour cent des ménages contraints à une hospitalisation ou à des soins ambulatoires subissent une dépense de santé catastrophique — définie comme une dépense excédant 10 % de leur consommation — et 15 % des ménages basculent sous le seuil national de pauvreté en conséquence directe ◈ Preuves solides.

L’arithmétique indienne s’aggrave le long du gradient rural-urbain. Soixante-huit pour cent de la dépense de santé rurale et 58 % de la dépense urbaine restent à la charge directe des ménages. Les bénéficiaires du PMJAY — formellement enregistrés dans le dispositif — n’assument aucun reste à charge sur les actes chirurgicaux couverts ; l’étude menée dans un hôpital tertiaire du Karnataka a constaté que les patients cardiologiques non assurés supportaient une dépense directe médiane comprise entre 115 292 et 172 490 ₹ (soit 1 390 à 2 080 $) [12]. Quelque 32 à 39 millions d’Indiens franchissent chaque année le seuil de pauvreté en raison des seuls coûts médicaux.

Le terrain intermédiaire brésilien se situe entre ces deux extrêmes. Le SUS garantit, en principe, un accès universel, et le reste à charge est tombé à 27,4 % de la dépense totale de santé [13]. Toutefois, le rationnement par les délais d’attente, la répartition géographique des spécialistes et le caractère désormais dualiste du système font que ceux qui en ont les moyens souscrivent une couverture privée prépayée. Vingt-sept pour cent des Brésiliens détiennent une assurance privée supplémentaire, dont la fraction la plus aisée accède à une économie médicale privée parallèle.

À l’inverse, la France, l’Allemagne, le Royaume-Uni et le Japon plafonnent chacun le reste à charge par une combinaison de seuils légaux, d’assurances sociales supplémentaires et de couverture intégrale dès le premier euro pour les épisodes catastrophiques. Le dispositif français des affections de longue durée rembourse à 100 % les coûts liés à certaines pathologies chroniques, dont le cancer, le diabète et le VIH. Le système japonais de prise en charge des soins coûteux plafonne le reste à charge mensuel à environ 80 000 ¥ (550 $) pour les adultes en âge de travailler. L’assurance maladie sociale allemande limite la copaiement annuel à 2 % du revenu (1 % en cas de maladie chronique). Le NHS britannique, malgré sa crise de financement de 2025, conserve une gratuité au point d’usage pour tous les soins cliniquement nécessaires [1].

La constance du schéma est manifeste. Là où une entité nationale s’est vu confier l’obligation d’assurer l’accès aux soins sans ruiner le patient, faillites et paupérisation reculent fortement. Là où cette obligation se trouve dispersée entre employeurs, assureurs, hôpitaux et patients eux-mêmes, ce sont les centiles inférieurs qui supportent le résidu.

États-Unis. Dépense par habitant de 14 885 $ en 2024, la plus élevée au monde [1]. La couverture est fragmentée entre l’assurance employeur (49 % de la population), Medicare pour les seniors (15 %), Medicaid pour les bas revenus (21 %), les marchés subventionnés (4 %) et 8 % de non-assurés [8]. La négociation des prix par Medicare, effective en 2026 pour dix médicaments et en 2027 pour quinze supplémentaires, constitue la première intervention monopsonique fédérale systématique depuis la création du programme en 1965 [14]. Les résultats sanitaires accusent un retard par rapport aux pays comparables sur l’espérance de vie (78,4 ans contre 81+ pour l’OCDE), la mortalité infantile et la mortalité maternelle — un indicateur qui s’est réellement dégradé aux États-Unis depuis 2000.

France. L’assurance maladie statutaire d’origine bismarckienne couvre 100 % des résidents ; elle est financée par les cotisations patronales et salariales, la fiscalité générale et un système modeste de tickets modérateurs. La Sécurité sociale rembourse environ 80 % des coûts au taux standard, les mutuelles complétant l’essentiel du reste. La dépense totale s’établit à 11,9 % du PIB. Les prix des médicaments sont négociés à l’échelon central : l’insuline est tarifée à 9 $ l’unité et l’Ozempic à 83 $ par mois [5]. La France enregistre une espérance de vie de 82,6 ans, l’une des plus élevées de l’OCDE [1]. Les soins maternels sont remboursés intégralement ; le reste à charge moyen avoisine 9 % de la dépense totale de santé.

Allemagne. L’assurance maladie statutaire (Statutory Health Insurance, SHI) couvre environ 88 % des résidents par l’intermédiaire de 96 caisses de maladie ; les 12 % restants — hauts revenus et indépendants — optent pour l’assurance privée. La dépense totale représente 12,7 % du PIB. Les tarifs des prestataires et les prix des médicaments sont négociés à l’échelon fédéral, via le Gemeinsamer Bundesausschuss. L’accouchement coûte entre 4 100 et 4 900 $ ; l’appendicectomie, entre 8 500 et 13 500 $ [2]. Le copaiement annuel est plafonné à 2 % du revenu du ménage. En 2025, le taux de cotisation statutaire est passé à 14,6 %, auquel s’ajoute un taux complémentaire moyen de 2,5 % fixé par chaque caisse.

Japon. Couverture universelle depuis 1961, à travers un hybride associant l’Employee Health Insurance (Kenkō Hoken) et la National Health Insurance (Kokumin Kenkō Hoken). Le copaiement s’établit à 30 % pour les adultes en âge de travailler et tombe à 10 % pour les personnes âgées à bas revenu [1]. Les consultations courantes coûtent entre 3 000 et 5 000 ¥ (20 à 35 $) hors remboursement ; les soins coûteux sont plafonnés par le High-Cost Medical Care Benefit System. Le Japon enregistre la plus haute espérance de vie au monde, 84,5 ans. La dépense totale s’établit à 11,5 % du PIB, soutenant la population à la plus grande longévité observée.

Royaume-Uni. Le NHS, financé par l’impôt, garantit un accès universel gratuit au point d’usage. La crise de financement de 2025 produit la tension la plus aigüe que le système ait connue depuis une génération. Seuls 59 % des patients sont pris en charge dans le délai légal de 18 semaines pour les interventions programmées, contre une cible de 65 % en mars 2026 et un standard final de 92 %. En juillet 2025, près de 192 000 patients attendaient plus d’un an leur traitement programmé [7] ✓ Fait établi. Le déficit cumulé du NHS atteignait 172 millions de livres à mi-exercice 2025, avec une prévision de 5 à 6 milliards de livres sur l’exercice complet. Les grèves des médecins juniors ont coûté 3 milliards de livres en perte de productivité.

Inde. Système mixte associant des infrastructures publiques (hôpitaux de district, centres de soins primaires), un réseau hospitalier privé substantiel et l’AB-PMJAY couvrant 500 millions de citoyens à bas revenu. Le reste à charge des ménages s’établit à 39,4 % de la dépense totale [15]. Le pontage coronarien des hôpitaux Apollo, facturé entre 5 000 et 9 000 $ contre 80 000 à 120 000 $ aux États-Unis, reflète à la fois la modération des coûts de main-d’œuvre et les économies d’échelle des hôpitaux indiens spécialisés à haut débit [11]. L’Inde est simultanément un pays de paupérisation médicale de masse et une destination mondiale du tourisme médical — une contradiction que le système n’a pas résolue.

Brésil. L’article 196 de la Constitution de 1988 déclare la santé « droit de tous et devoir de l’État ». Le SUS finance 45 % de la dépense nationale ; le reste à charge atteint 27,4 %, et les plans privés prépayés 27,5 % [13]. La dépense totale s’établit à 10,7 % du PIB. Le système est constitutionnellement universel, pratiquement à deux vitesses : la classe moyenne urbaine achète une couverture privée pour contourner les délais du SUS, tandis que les pauvres ruraux et les travailleurs du secteur informel dépendent de la couche publique.

Thaïlande. Le programme universel atteint plus de 99 % des citoyens pour environ 4 % du PIB — l’un des systèmes universels les plus efficients au monde. Le positionnement du pays comme destination du tourisme médical a fait surgir une économie privée parallèle. L’hôpital Bumrungrad International tarife la chirurgie cardiaque entre 15 000 et 35 000 $, contre 70 000 à 200 000 $ aux États-Unis [10]. Le pays attire environ 3,5 millions de touristes médicaux par an, générant 7,5 milliards de dollars de recettes et démontrant qu’une médecine de qualité peut être tarifée durablement hors des marchés occidentaux.

Le résumé le plus simple des résultats comparatifs réside dans le classement des espérances de vie. Le Japon arrive en tête à 84,5 ans ; la France enregistre 82,6 ans ; l’Allemagne 81,5 ; le Royaume-Uni 81,0 ; les États-Unis 78,4 [1]. L’écart américain par rapport au Japon atteint 6,1 ans — soit, pour un citoyen américain, à peu près la durée entière des études secondaires perdue par rapport à son homologue japonais. Le chiffre américain a en outre chuté durant la pandémie de Covid-19, en 2020-2022, dans une proportion bien supérieure à celle observée dans les pays comparables, ce qui signale une moindre résilience aux chocs aigus. Le redressement de 2024-2025 demeure partiel.

La mortalité infantile suit la même règle. Les États-Unis enregistrent environ 5,4 décès pour 1 000 naissances vivantes, contre 1,8 au Japon, 2,1 en Suède, 3,6 en France et 3,0 en Allemagne. Le chiffre américain représente environ le triple du chiffre japonais — un écart qu’aucun facteur médical ou biologique plausible ne saurait expliquer. La mortalité maternelle est tout aussi atypique : 17,4 décès pour 100 000 naissances vivantes aux États-Unis, contre 1,6 en Norvège et 2,7 au Japon. L’indicateur américain s’est dégradé en termes réels depuis 2000 — trajectoire unique au sein de l’OCDE [1] ◈ Preuves solides.

La mortalité évitable — les décès qui ne devraient pas survenir si des soins efficaces étaient prodigués en temps utile — creuse encore l’écart entre les systèmes. L’indicateur de l’OCDE situe les États-Unis à 175 décès pour 100 000 habitants, contre 81 au Japon, 117 en France et 99 en Allemagne [1]. La mortalité traitable obsérve le même schéma. La surmortalité américaine se concentre parmi les adultes à bas et moyen revenu en âge de travailler — populations dont l’accès aux soins varie le plus, le long du gradient assuré-sous-assuré-non-assuré.

Les pays qui obtiennent les meilleurs résultats partagent deux caractéristiques structurelles. La première est l’accès universel aux soins primaires, qui permet de gérer les affections chroniques avant qu’elles ne deviennent aigües. La seconde est la concentration du pouvoir d’achat, qui maintient bas les coûts administratifs et libère des fonds publics pour l’activité clinique. La part administrative de l’ordre de 4,7 % au Japon tranche avec les 25 à 30 % américains [2]. La Public Health Foundation du Japon opère avec 1,3 administratif par médecin, là où la moyenne hospitalière américaine atteint 10.

L’argument conventionnel selon lequel l’excédent de dépense américain serait le prix à payer pour des soins supérieurs ne résiste pas à l’épreuve des données. La médecine américaine est plus onéreuse que celle des pays comparables, administrativement plus complexe et moins efficace à convertir la dépense en années de vie gagnées. L’interprétation qui en découle n’est pas que les États-Unis seraient incapables de faire mieux ; c’est que le système a été optimisé pour d’autres résultats que la santé des populations.

Le système a été conçu pour la génération de revenus au bénéfice des médecins spécialistes, des laboratoires pharmaceutiques et des intermédiaires que sont les assureurs et les pharmacy benefit managers, qui prospèrent grâce à la complexité de la facturation. L’écart de prix observé par l’OCDE et le déficit de résultats américains constituent le même phénomène saisi sous deux angles différents.

La défense structurelle se présente comme suit. Le développement d’une nouvelle molécule coûte désormais, en moyenne pour les grands laboratoires, 2,23 milliards de dollars, contre 2,12 milliards un an plus tôt. Les 104 entreprises membres de PhRMA ont investi près de 104 milliards de dollars en R&D en 2024, soit environ 21 % de leur chiffre d’affaires mondial combiné. Seuls les prix américains, soutient la défense, sont assez élevés pour financer un tel investissement. Si les États-Unis devaient négocier des prix aux niveaux européens, la R&D s’effondrerait, et le stock mondial de nouvelles thérapies se contracterait [14].

Le constat empirique est plus nuancé. L’investissement pharmaceutique en R&D a en réalité progressé après l’adoption de l’Inflation Reduction Act, atteignant des sommets inédits en 2024 et 2025, en dépit des avertissements de l’industrie sur l’effondrement du pipeline [14]. Les entreprises européennes — Sanofi, Roche, Novartis, AstraZeneca — entretiennent d’importantes empreintes de R&D dans des environnements réglementaires qui paient bien moins que les prix américains. La géographie de l’innovation pharmaceutique n’est pas aussi centrée sur les États-Unis que la communication de PhRMA le laisse entendre : la Suisse, l’Allemagne, le Royaume-Uni et le Danemark abritent des capacités d’innovation considérables.

Aucun des deux arguments n’est entièrement faux. La position réformatrice a raison : les systèmes universels à bas coût obtiennent une meilleure santé des populations pour une dépense moindre. La position conservatrice a raison également : une transition brutale entraînerait des coûts de bouleversement substantiels, et une fraction de la tarification américaine subventionne effectivement, par ricochet, l’innovation mondiale. Le différend porte sur l’échelle, le séquençage et la conception des étapes institutionnelles intermédiaires [14].

L’argument selon lequel la couverture universelle produirait des listes d’attente ruineuses se heurte à ses propres complications empiriques. Le retard d’un an sur 192 000 patients du NHS England est réel [7], et la médiane canadienne de 28,6 semaines est démontrablement corrélée à des résultats défavorables [6]. Pourtant, la France, l’Allemagne, les Pays-Bas et la Suisse opèrent des systèmes à couverture universelle avec des délais d’attente plus courts que ceux subis par les patients de Medicaid aux États-Unis. La pathologie des listes d’attente n’est pas l’universalité en soi ; c’est l’universalité conjuguée au sous-financement chronique. La Grande-Bretagne a choisi de financer son NHS à hauteur de 11,3 % du PIB, soit trois points de moins que l’Allemagne : la file d’attente est le coût de ce choix.

La position conservatrice repose sur le postulat selon lequel aucune séquence de réforme ne saurait capter les bénéfices de l’accès universel sans en encourir les coûts liés à un financement insuffisant. L’expérience empirique d’une douzaine de systèmes nationaux contredit pourtant ce raisonnement : il existe bel et bien des systèmes universels correctement financés, dont les populations vivent plus longtemps à un coût par habitant moindre que celui assumé par les États-Unis. La question est de savoir si la coalition politique apte à bâtir un tel dispositif outre-Atlantique pourra se constituer avant que les coûts de l’arrangement actuel ne deviennent si lourds que la crise impose le changement.

La silhouette de toute réforme américaine plausible se dessine de plus en plus nettement. La négociation par Medicare s’élargit année après année. L’Affordable Care Act de 2010 a élevé la couverture par cliquets successifs grâce aux subventions de marché. Les étapes suivantes — option publique, élargissement de Medicare par adhésion volontaire, extension de la tarification communautaire et plafonnement du reste à charge — reposent désormais sur l’étagère des politiques publiques, dans l’attente d’un consentement politique. Les systèmes européens et japonais n’offrent pas un modèle unique, mais un menu de choix architecturaux.

Les preuves rassemblées dans le présent rapport peuvent être ramenées à quelques observations porteuses. Premièrement, un même service médical coûte des montants radicalement différents selon les pays — par des facteurs de trois à seize pour les actes courants, et supérieurs à dix pour les spécialités pharmaceutiques de marque. Deuxièmement, la variation est fortement corrélée à l’architecture des payeurs : les acheteurs publics concentrés obtiennent des prix bas ; les acheteurs privés fragmentés subissent des prix élevés [3] [11]. Troisièmement, le lien entre la dépense de santé et la santé des populations s’atténue brutalement dès lors que la dépense excède environ 5 000 $ par habitant et par an. Au-delà de ce seuil, le dollar marginal produit des rendements décroissants — voire, dans le cas américain, négatifs — en matière d’espérance de vie.

Quatrièmement, toutes les démocraties prospères à l’exception des États-Unis ont résolu la question de l’accès universel. Les architectures diffèrent — modèles bismarckiens, beveridgiens, mixtes —, mais le règlement fondamental est identique : nul n’est mis en faillite par une maladie ordinaire, et nul ne se voit refuser un traitement vital faute de pouvoir le payer. L’exception est constituée par les États-Unis, où environ 84 millions de personnes disposent d’une couverture insuffisante et où la faillite est la conséquence financière individuelle la plus fréquente d’une maladie grave [8] [9] ✓ Fait établi.

Cinquièmement, l’industrie du tourisme médical — Bumrungrad en Thaïlande, Apollo en Inde, Anadolu en Turquie — a démontré qu’une médecine de qualité peut être tarifée durablement à un cinquième ou un dixième des niveaux américains. Le différentiel de coût ne s’explique pas, à titre principal, par la moindre rémunération du personnel clinique : les chirurgiens de Bumrungrad perçoivent des salaires internationalement compétitifs, et les spécialistes cardiologues d’Apollo ont fréquemment été formés en Occident [10] [11]. Le différentiel reflète l’efficience volumique, la modération des frais administratifs et l’absence des couches d’intermédiaires — assurance et remises — qui absorbent un quart à un tiers de la dépense américaine.

Sixièmement, les conséquences de l’architecture américaine retombent le plus lourdement sur les travailleurs pauvres et sur les minorités ethniques dont l’accès à la couverture par l’employeur demeure le plus fragile [8]. Environ 30 % des adultes noirs et 35 % des adultes hispaniques sont grévés d’une dette médicale, contre 22 % des adultes blancs. L’écart de mortalité maternelle entre femmes noires et femmes blanches s’élève approximativement à 2,6 pour 1 — un écart plus large que dans tout pays comparable. Le système qui ruine la classe moyenne assurée tue également les pauvres non assurés à des taux différenciés.

Septièmement, les systèmes universels ne sont pas exempts de pathologies. La crise du financement du NHS est réelle, la mortalité canadienne sur listes d’attente est réelle, et la paupérisation indienne par le reste à charge est réelle [6] [7] [15]. Chacune de ces pathologies appelle pourtant un diagnostic structurel et un remède structurel. Le NHS appelle un financement accru ; le système canadien, une amélioration du débit des soins programmés ; le système indien, un approfondissement de la pénétration assurantielle. Chacune de ces difficultés demeure traitable. Aucune des pathologies des systèmes comparables n’approche l’ampleur de l’excès américain : 14 885 $ par habitant pour une espérance de vie de 78,4 ans, et 100 millions d’Américains porteurs d’une dette médicale.

Le lecteur qui revient à la question titre du présent rapport — ce qu’un montant de référence permet d’acheter en soins médicaux — trouve une réponse instable. À Paris, la même somme couvre un an de couverture complémentaire. À Bangkok, elle finance un bilan cardiaque complet. À Bombay, elle prend en charge une chirurgie programmée substantielle. À New York, elle couvre un seul passage aux urgences. La variation n’est pas médicale : elle est politique.