La epidemia de enfermedades crónicas — Fracaso del sistema, no del individuo

Las cifras son tan enormes que desafían la comprensión. Cada dos segundos, una persona menor de 70 años muere a causa de una enfermedad no transmisible [1]. En 2021, 17 millones de personas fallecieron por una ENT antes de cumplir los setenta años, y el 82 % de esas muertes prematuras se produjo en países de ingresos bajos y medios [1]. Solo las enfermedades cardiovasculares matan a 17,9 millones de personas al año, seguidas del cáncer con 9,3 millones, las enfermedades respiratorias crónicas con 4,1 millones y la diabetes con más de 2 millones [1]. Estos cuatro grupos de enfermedades causan el 80 % de todas las muertes prematuras por ENT.

El encuadre convencional de estas enfermedades como «patologías del estilo de vida» — producto de decisiones individuales sobre alimentación, ejercicio y consumo de sustancias — no es simplemente incompleto. Es estructuralmente engañoso. ◈ Evidencia sólida El Informe Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Equidad en Salud de la OMS de 2025 concluye que los determinantes sociales — pobreza, vivienda, educación, condiciones de empleo — pesan más que la genética, el acceso a la atención sanitaria y las decisiones personales a la hora de determinar los resultados en salud [12]. El gradiente no es binario. Recorre la sociedad de arriba abajo, afectando a todos los tramos de renta, todas las profesiones y todos los códigos postales.

En Estados Unidos, el 60 % de los adultos padece al menos una enfermedad crónica y el 40 % tiene dos o más [11]. Las enfermedades crónicas causan ocho de cada diez muertes en el país [11]. El gasto sanitario asciende a 5,3 billones de dólares anuales — el 18 % del PIB, es decir 15.474 dólares por persona — y, sin embargo, el 90 % de ese desembolso se destina a tratar enfermedades crónicas que, en la mayoría de los casos, son producidas estructuralmente y, en teoría, prevenibles [7] [11].

La carga económica es colosal. El Foro Económico Mundial y la Escuela de Salud Pública de Harvard proyectan que las ENT costarán a la economía global 47 billones de dólares entre 2010 y 2030 — una suma equivalente al 75 % del PIB mundial de 2010 [5]. ✓ Hecho establecido De ese total, el 55 % corresponde a costes sanitarios directos y el 45 % a pérdidas de productividad derivadas de la discapacidad, la muerte prematura, el absentismo y la reducción de la capacidad laboral [5]. Solo las enfermedades mentales representarán pérdidas estimadas en 16,1 billones de dólares [5].

Solo en la Región Europea, las ENT causan 1,8 millones de muertes evitables cada año e imponen pérdidas de productividad superiores a 514.500 millones de dólares anuales [3]. Para los países de ingresos bajos y medios, las pérdidas económicas anuales alcanzan aproximadamente los 500.000 millones de dólares — cerca del 4 % del PIB [5]. No se trata de proyecciones abstractas. Representan comidas escolares que no pueden financiarse, infraestructuras que no pueden construirse y redes de protección social que no pueden mantenerse — porque el dinero lo absorbe un sistema sanitario diseñado para tratar las consecuencias del fracaso estructural en lugar de prevenirlo.

La pregunta que aborda este informe no es si las enfermedades crónicas constituyen un problema — eso está fuera de toda duda. La pregunta es por qué la respuesta política dominante sigue centrada en tratar a los pacientes individuales una vez que enferman, en lugar de reestructurar los entornos que los enferman en primer lugar. La evidencia sobre la causalidad estructural es abrumadora. La evidencia sobre la prevención estructural está probada. La brecha entre lo que sabemos y lo que hacemos no es una laguna de conocimiento. Es una laguna política.

Comencemos por el entorno construido. Las ciudades diseñadas en torno al transporte motorizado producen poblaciones que caminan menos, pedalean menos y pasan más tiempo sentadas. ✓ Hecho establecido La inactividad física es actualmente el cuarto factor de riesgo de mortalidad a escala mundial, responsable del 6 % de todas las muertes [10]. A escala global, 1.800 millones de adultos — el 31 % de la población adulta mundial — no alcanzan los niveles de actividad recomendados por la OMS [10]. Entre los adolescentes, la cifra asciende al 81 % [10]. La OMS estima que entre 4 y 5 millones de muertes anuales podrían evitarse con un nivel suficiente de actividad física — pero la infraestructura de la mayoría de las ciudades convierte la inactividad en la opción más fácil [10].

La relación entre diseño urbano y salud no es especulativa. Investigaciones publicadas en BMC Public Health (2025) demuestran que las características del entorno construido a escala de barrio — transitabilidad peatonal, acceso a espacios verdes, proximidad a comercios de alimentación — predicen directamente las tasas de prevalencia de enfermedades crónicas [10]. Las personas que viven en suburbios dependientes del automóvil tienen una probabilidad significativamente mayor de desarrollar diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y obesidad que quienes residen en barrios con buena transitabilidad peatonal — incluso controlando por nivel de ingresos, educación y comportamientos individuales de salud. La enfermedad está, literalmente, incorporada al trazado de las calles.

Consideremos ahora el entorno alimentario. En muchas zonas urbanas, el alimento más accesible no es un mercado que venda verduras, sino un comercio de conveniencia que ofrece productos ultraprocesados diseñados para la máxima palatabilidad y la mínima saciedad. ◈ Evidencia sólida Las comunidades de nivel socioeconómico más bajo y los grupos de minorías étnicas y raciales experimentan mayores tasas de inseguridad alimentaria, tienen más probabilidades de vivir en entornos alimentarios con recursos insuficientes y soportan la mayor carga de enfermedades crónicas relacionadas con la dieta [12]. No se trata de una coincidencia. Es el resultado previsible de leyes de ordenación del territorio, subvenciones agrícolas y estrategias comerciales corporativas que convierten los alimentos poco saludables en la opción más barata, más accesible y más intensamente publicitada.

Las condiciones laborales agravan la carga estructural. Estudios epidemiológicos con más de 600.000 participantes en 27 estudios de cohortes demuestran que la tensión laboral y las jornadas prolongadas se asocian con un aumento del 10–40 % en el riesgo de cardiopatía coronaria e ictus [12]. Casi la mitad (49 %) de los trabajadores estadounidenses y canadienses declara estrés laboral diario [12]. El estrés laboral crónico se vincula con la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, los trastornos gastrointestinales y — dato crítico — la muerte antes de los 45 años [12].

El sueño — fundamento biológico de la salud metabólica, cardiovascular y cognitiva — se ha convertido en otra víctima del diseño estructural. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos describen la privación de sueño como una «epidemia de salud pública», dado que más de un tercio de los adultos estadounidenses no alcanza las siete horas recomendadas [11]. Los adultos que duermen de manera habitual menos de siete horas presentan riesgos elevados de obesidad, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y compromiso de la función inmunitaria [11]. Las causas son estructurales: desplazamientos largos, trabajo por turnos, exposición a pantallas, precariedad económica y ruido urbano — no pereza individual.

El gradiente social en salud constituye quizá la evidencia más contundente contra la narrativa de la elección individual. Los estudios Whitehall de sir Michael Marmot demostraron que la salud sigue un gradiente que recorre la jerarquía social de arriba abajo — no se trata simplemente de un umbral por debajo del cual la pobreza causa enfermedad, sino de una pendiente continua a lo largo de todos los niveles de renta [12]. Los altos funcionarios viven más que los de rango intermedio, que a su vez viven más que los de rango inferior — pese a que todos tienen acceso al mismo sistema sanitario, la misma información y condiciones materiales ampliamente similares. La variable no es el acceso. Es la posición dentro de una estructura.

En 2025, Gales había declarado su ambición de convertirse en la primera «nación Marmot» — incorporando formalmente el marco de los determinantes sociales a la política nacional — y existían 60 Marmot Places en Inglaterra, Gales y Escocia [12]. La base de evidencia sobre los determinantes estructurales ya no se cuestiona en ningún foro epidemiológico serio. Lo que sigue siendo objeto de controversia es la voluntad política de actuar en consecuencia.

Una serie publicada en The Lancet en 2025, que sintetiza revisiones narrativas y sistemáticas con metaanálisis, concluyó que las dietas basadas en alimentos ultraprocesados provocan un «deterioro de la calidad dietética a través de graves desequilibrios nutricionales, una ingesta excesiva impulsada por la alta densidad energética y una reducción del consumo de fitoquímicos protectores para la salud» [4]. ◈ Evidencia sólida Un metaanálisis dosis-respuesta de estudios de cohortes prospectivos determinó que cada incremento del 10 % en el consumo de alimentos ultraprocesados se asocia con un aumento del 10 % en el riesgo de mortalidad por todas las causas [4]. Ningún estudio publicado ha identificado un resultado beneficioso para la salud asociado al consumo de ultraprocesados.

Las asociaciones con enfermedades específicas están bien documentadas. Un mayor consumo de ultraprocesados se vincula con un aumento del 15 % en la mortalidad por todas las causas [4], un incremento del 13 % en el riesgo de diabetes por cada 10 % de aumento en la ingesta de ultraprocesados [4], un aumento del 19 % en las enfermedades respiratorias crónicas por cada incremento del 10 % [4], y riesgos elevados de enfermedad cardiovascular, ciertos tipos de cáncer, depresión y ansiedad [4]. La amplitud de la asociación — que abarca los dominios metabólico, respiratorio, cardiovascular y psiquiátrico — sugiere un mecanismo sistémico más que una vía causal única.

Las cifras de obesidad son el marcador más visible del fracaso del sistema alimentario. ✓ Hecho establecido Más de mil millones de personas en todo el mundo viven con obesidad — aproximadamente 880 millones de adultos y 159 millones de niños y adolescentes de entre 5 y 19 años [8]. Las tasas de obesidad infantil se han cuadruplicado desde 1990 [8]. Las tasas de obesidad adulta se han más que duplicado en el mismo período [8]. Las proyecciones para 2050 indican que el 60 % de los adultos y el 31 % de los menores serán obesos o tendrán sobrepeso — lo que representa 3.800 millones de adultos y 746 millones de jóvenes [8].

La respuesta de la industria alimentaria a esta evidencia ha seguido un patrón que los investigadores en salud pública denominan el «manual de estrategia del tabaco». Las tácticas están bien documentadas: financiar investigaciones favorables, enfatizar la responsabilidad individual frente a la causalidad estructural, presionar contra las intervenciones regulatorias y cuestionar la metodología científica de los estudios que producen conclusiones incómodas [14]. La National Restaurant Association y sus miembros corporativos más destacados — incluidos McDonald's, Darden y Yum! Brands — han desembolsado más de 60 millones de dólares en contribuciones federales declaradas solo en Estados Unidos [14].

El encuadre de la obesidad como una cuestión de disciplina personal — de calorías ingeridas frente a calorías consumidas, de fuerza de voluntad y autocontrol — es en sí mismo un producto de la estrategia industrial. Cuando mil millones de personas desarrollan la misma patología en todos los continentes, todas las culturas y todos los niveles de renta en el espacio de tres décadas, la explicación no puede ser verosímilmente un colapso global simultáneo del carácter individual. La variable común es la oferta alimentaria — y las decisiones corporativas que la configuraron [4].

Chile ha implementado uno de los marcos regulatorios alimentarios más exhaustivos del mundo — etiquetado frontal de advertencia, restricciones publicitarias sobre alimentos poco saludables dirigidos a menores y prohibición de la venta de alimentos poco saludables en los centros escolares. La evidencia temprana sugiere cambios significativos en el comportamiento del consumidor y reformulación por parte de la industria [13]. La comisión Make America Healthy Again en Estados Unidos también ha comenzado a reconocer el papel de la industria alimentaria en la epidemia de enfermedades crónicas — un giro retórico significativo en un país donde la regulación alimentaria se ha considerado históricamente una intromisión gubernamental [14].

El informe State of Global Air 2025, publicado por el Health Effects Institute, presenta un balance exhaustivo de la carga sanitaria de la contaminación atmosférica. En 2023, la mala calidad del aire provocó 7,9 millones de muertes y 232 millones de años de vida saludable perdidos [6]. De esas muertes, el 86 % fue causado por enfermedades no transmisibles — enfermedad respiratoria crónica, cardiopatía, cáncer de pulmón, diabetes y, por primera vez en la historia del informe, demencia [6]. Solo la materia particulada fina (PM2,5) fue responsable de 4,9 millones de muertes y 124 millones de años de vida saludable perdidos [6].

La trayectoria empeora. Entre 2000 y 2023, las muertes por ENT atribuibles a la contaminación atmosférica aumentaron un 13,5 % — de 5,99 millones a 6,8 millones [6]. ✓ Hecho establecido Este aumento se produjo pese a décadas de regulación ambiental en los países de altos ingresos, reflejando tanto el crecimiento demográfico como la rápida industrialización del sur y el este de Asia. La inclusión de la demencia como resultado de la contaminación atmosférica en el informe de 2025 — con más de 600.000 muertes y cerca de 12 millones de años de vida saludable perdidos — representa una ampliación significativa de la carga reconocida de enfermedad [6].

La OMS ha respondido con una hoja de ruta actualizada que fija como objetivo una reducción del 50 % en las muertes prematuras por contaminación atmosférica de origen humano para 2040, respecto a la referencia de 2015 [6]. Sin embargo, las estructuras de incentivos que impulsan la contaminación atmosférica — subvenciones a los combustibles fósiles, expansión industrial en países con aplicación normativa débil y sistemas de transporte urbano construidos en torno al automóvil privado — permanecen en gran medida intactas. La contaminación del aire ambiente es responsable del 25 % de las muertes por ictus y del 24 % de las muertes por cardiopatía isquémica en todo el mundo [6].

El entorno laboral opera como una vía paralela hacia la enfermedad crónica. El estrés laboral se reconoce actualmente como un factor de riesgo cardiovascular de magnitud comparable al tabaquismo moderado o el colesterol elevado [12]. Un metaanálisis de 27 estudios de cohortes con más de 600.000 participantes determinó que la tensión laboral y las jornadas prolongadas se asocian con aumentos del 10–40 % en el riesgo de cardiopatía coronaria e ictus [12]. El síndrome de desgaste profesional — el estrés laboral crónico — se relaciona con la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular, la fatiga crónica y la muerte prematura [12].

El carácter sedentario del trabajo moderno agrava la inactividad física generada por el diseño urbano. La OMS estima que la actividad física insuficiente producirá 500 millones de nuevos casos prevenibles de ENT entre 2020 y 2030, con un coste sanitario de 300.000 millones de dólares [10]. Las personas con actividad física insuficiente afrontan un riesgo de muerte entre un 20 y un 30 % superior en comparación con quienes cumplen las directrices de actividad [10]. El objetivo fijado por el Plan de Acción Mundial sobre Actividad Física de la OMS — una reducción del 15 % en la inactividad para 2030 — sigue lejos de cumplirse en la mayoría de los Estados miembros [10].

El trabajo por turnos, que altera los ritmos circadianos, se asocia con tasas elevadas de síndrome metabólico, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular [11]. Se estima que entre 50 y 70 millones de adultos estadounidenses padecen trastornos crónicos del sueño [11]. La distribución geográfica de la privación de sueño en Estados Unidos refleja la distribución de las enfermedades crónicas — con los niveles más altos en los estados del sureste, donde las tasas de pobreza son más elevadas, el acceso a la atención sanitaria es menor y las condiciones laborales están menos reguladas [11].

El informe Health at a Glance 2025 de la OCDE ofrece la contabilidad definitiva. Entre los 38 Estados miembros de la OCDE, la asignación media a la atención sanitaria preventiva es del 3,4 % del gasto sanitario total [2]. Estados Unidos destina el 3,6 % — ligeramente por encima de la media — y, sin embargo, gasta más por habitante en atención sanitaria que cualquier otro país del mundo [2]. En términos absolutos, EE. UU. destina aproximadamente 190.000 millones de dólares a prevención de un total de 5,3 billones — frente a una carga de enfermedades crónicas que consume 4,77 billones anuales [7] [11].

La paradoja es estructural, no accidental. Los sistemas sanitarios de los países de altos ingresos fueron diseñados a mediados del siglo XX para tratar patologías agudas — infecciones, traumatismos, emergencias quirúrgicas. No fueron concebidos para una era en la que la carga de enfermedad dominante es crónica, progresiva y producida por el entorno. Sin embargo, la arquitectura institucional — atención centrada en el hospital, pago por acto médico, formación orientada a la especialización — ha demostrado una resistencia notable a la reforma, aun cuando el panorama de la enfermedad se ha transformado por completo debajo de ella [2].

El secretario general de la OCDE, Mathias Cormann, ha declarado explícitamente que «las intervenciones de atención preventiva y primaria pueden ser una forma rentable de abordar los principales factores de riesgo para la salud, como la obesidad, el tabaquismo o el consumo nocivo de alcohol» y que los países deberían «aumentar la proporción del gasto sanitario total que destinan a estas intervenciones» [2]. La recomendación es inequívoca. El cumplimiento es insignificante.

Estados Unidos presenta la versión más extrema de la paradoja de la prevención. Gasta 15.474 dólares por persona en atención sanitaria — aproximadamente el doble de la media de la OCDE — y, sin embargo, se sitúa por debajo de la media en la mayoría de los indicadores de resultados en salud [7]. La esperanza de vida en EE. UU. se ha estancado y en algunos períodos ha disminuido, incluso mientras el gasto se aceleraba. Para 2033 se proyecta que la atención sanitaria absorba el 20,3 % del PIB — un dólar de cada cinco — si se mantiene el modelo actual [7]. Los rendimientos de esta inversión no solo son decrecientes. Para una proporción creciente de la población, son negativos.

La economía política de la prevención explica en buena medida esta brecha. La prevención genera beneficios difusos distribuidos en poblaciones enteras a lo largo de horizontes temporales prolongados — precisamente el tipo de resultado que los ciclos electorales democráticos y los informes trimestrales de resultados empresariales están menos equipados para recompensar. El tratamiento, en cambio, genera beneficios concentrados para pacientes identificables, gratitud visible y grandes flujos de ingresos para proveedores sanitarios, empresas farmacéuticas y fabricantes de dispositivos médicos [2].

La estructura perversa de incentivos se retroalimenta. Un sistema sanitario que obtiene ingresos del tratamiento de la enfermedad carece de incentivos estructurales para prevenirla. Los hospitales no ganan dinero con poblaciones que no enferman. Las empresas farmacéuticas no se lucran con enfermedades que no se producen. Las compañías de seguros en modelos de pago por acto no se benefician de la prevención que reduce la utilización. La asignación del 3 % no es un fallo de conocimiento. Es un reflejo fiel de hacia dónde apuntan los incentivos financieros.

A principios de la década de 1970, Finlandia registraba la mortalidad por cardiopatía coronaria más alta del mundo. La región de Karelia del Norte era el epicentro. En lugar de tratar a pacientes individuales, el gobierno finlandés lanzó una intervención a escala poblacional que abordó los determinantes estructurales de la enfermedad cardiovascular: la ingesta de grasas y sal en la dieta, la prevalencia del tabaquismo y el propio entorno alimentario [9].

Los resultados, medidos a lo largo de cuatro décadas, son extraordinarios. ✓ Hecho establecido Entre 1972 y 2012, la mortalidad por cardiopatía coronaria disminuyó un 82 % entre los hombres en edad laboral y un 84 % entre las mujeres [9]. La esperanza de vida del conjunto de la población aumentó en siete años [9]. Dos tercios del descenso total de la mortalidad fueron directamente atribuibles a las intervenciones estructurales del proyecto — no a los avances farmacéuticos, no a la innovación quirúrgica, sino a cambios en la oferta alimentaria, el entorno construido y las normas sociales que regían el consumo [9].

El proyecto funcionó porque transformó el entorno, no solo al individuo. Los fabricantes de alimentos finlandeses recibieron incentivos para reformular sus productos con menor contenido de grasas y sal. Se promovió el cultivo de bayas como alternativa a los lácteos en las zonas rurales. Las comidas escolares fueron rediseñadas. Las restricciones al tabaquismo se implantaron en lugares de trabajo y espacios públicos. La intervención fue estructural, sostenida y — dato crucial — liderada por el gobierno en lugar de delegada al mercado [9].

Las intervenciones fiscales han producido evidencia igualmente sólida. Los impuestos a las bebidas azucaradas se han implementado ya en más de 100 jurisdicciones de todo el mundo [13]. ◈ Evidencia sólida Una revisión de 2025 de 14 estudios de evaluación en múltiples países concluyó que los impuestos a las bebidas azucaradas reducen consistentemente el consumo, mejoran los resultados en salud e impulsan la reformulación por parte de la industria [13]. En México, un aumento del 10 % en el precio de las bebidas azucaradas se asoció con una reducción relativa del 3 % en la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre las adolescentes [13]. La tasa sobre refrescos del Reino Unido, implementada en 2018, impulsó una reformulación significativa antes incluso de su entrada en vigor — los fabricantes redujeron el contenido de azúcar para evitar el tramo impositivo más alto [13].

La OMS ha clasificado estas intervenciones fiscales como «best buys» — las intervenciones más coste-efectivas y viables disponibles para la prevención de las ENT [14]. ✓ Hecho establecido La implementación de los cuatro elementos del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco — fiscalidad, entornos libres de humo, advertencias al público y prohibición de la publicidad — salva entre 15 y 18 vidas por cada 100.000 habitantes en un período de diez años, a un coste de apenas 0,10 dólares por persona [14]. El retorno de la inversión no es marginal. Es de órdenes de magnitud superiores al coste.

Los diez países europeos que ya han alcanzado el objetivo de la OMS de una reducción del 25 % en la mortalidad prematura por ENT — Bélgica, Dinamarca, Estonia, Israel, Kazajistán, Luxemburgo, los Países Bajos, Noruega, Suecia y Suiza — comparten un rasgo común: la implementación integral de las intervenciones best buy de la OMS combinada con reducciones sostenidas en la prevalencia de múltiples factores de riesgo [3]. La evidencia no se discute. Las intervenciones existen. Funcionan. Son asequibles. La barrera no es científica. Es política.

El marco de la responsabilidad individual tiene raíces profundas en la comunicación de salud pública. Postula que las enfermedades crónicas son consecuencia de comportamientos personales modificables — mala alimentación, ejercicio insuficiente, consumo de tabaco y alcohol — y que la respuesta adecuada es la educación, la información y la motivación. Este marco no es enteramente erróneo. Los comportamientos individuales importan. Dejar de fumar reduce el riesgo de cáncer. El ejercicio protege contra la enfermedad cardiovascular. Mejorar la dieta disminuye la incidencia de diabetes [1].

Pero el marco estructural formula una pregunta previa: ¿por qué miles de millones de personas adoptan estos comportamientos en primer lugar? ◈ Evidencia sólida El Informe Mundial de la OMS sobre Determinantes Sociales de 2025 concluye que las causas profundas no médicas — pobreza, vivienda, empleo, educación, acceso a alimentos — son los principales motores de los resultados en salud, por encima de la genética, el acceso a la atención sanitaria y las decisiones personales [12]. Las personas consumen alimentos ultraprocesados porque son la opción más barata, más accesible y más intensamente publicitada en su entorno alimentario. Las personas son físicamente inactivas porque sus ciudades están diseñadas para los coches, no para los peatones. Las personas sufren estrés crónico porque sus condiciones laborales lo exigen.

El debate tiene consecuencias prácticas. Si las ENT son fundamentalmente un problema de responsabilidad individual, la respuesta política consiste en educación sanitaria, etiquetado para el consumidor y compromisos voluntarios de la industria. Si son fundamentalmente un problema estructural, la respuesta pasa por la regulación ambiental, la intervención fiscal, el rediseño urbano y la reforma del sistema alimentario. ⚖ Controvertido La evidencia apoya cada vez más la interpretación estructural — pero la economía política favorece la individual, porque la reforma estructural amenaza los modelos de negocio de industrias poderosas [14].

El debate sobre los alimentos ultraprocesados ilustra esta tensión. ⚖ Controvertido Los defensores de la clasificación NOVA argumentan que el procesamiento industrial en sí mismo es un mecanismo causal, independiente de la composición nutricional — a través de los aditivos, los compuestos inducidos por el procesamiento y la alteración de las señales de saciedad [4]. Los críticos replican que la clasificación es demasiado amplia, agrupando productos inocuos con productos nocivos, y que la evidencia es fundamentalmente observacional [4]. El debate metodológico es real. Pero no debe ocultar el consenso direccional: en todas las revisiones sistemáticas, un mayor consumo de ultraprocesados se asocia con peores resultados, y ningún estudio ha identificado un efecto beneficioso.

El debate sobre el impuesto a las bebidas azucaradas sigue un patrón similar. ⚖ Controvertido La evidencia de México, el Reino Unido y Chile demuestra que los impuestos a las bebidas azucaradas reducen el consumo y mejoran los resultados en salud [13]. Los opositores argumentan que estos impuestos son regresivos y recaen con mayor peso sobre quienes menos pueden pagarlos. Los defensores contraargumentan que los beneficios para la salud son también progresivos — las poblaciones de menores ingresos consumen más bebidas azucaradas y, por tanto, se benefician desproporcionadamente de la reducción del consumo [13]. El debate es legítimo. Pero resulta significativo que buena parte de la investigación opositora está financiada por la industria [14].

El argumento de la sostenibilidad puede resultar finalmente decisivo donde el argumento sanitario no lo ha sido. Estados Unidos no puede sostener un gasto sanitario del 20 % del PIB. El modelo de tratamiento no solo está fracasando en la prevención de la enfermedad — está consumiendo recursos que podrían financiar la educación, las infraestructuras y precisamente las inversiones en los determinantes de salud que reducirían la carga de enfermedad. En algún momento, las matemáticas fiscales obligarán a formular la pregunta estructural que el sistema político se ha negado hasta ahora a responder.

La evidencia revisada en este informe converge en una única conclusión: las enfermedades no transmisibles son producidas fundamentalmente por entornos estructurales — sistemas alimentarios, diseño urbano, condiciones laborales, calidad del aire y jerarquías sociales — y solo pueden reducirse de forma sustantiva mediante intervenciones estructurales. ✓ Hecho establecido Finlandia lo demostró con una reducción del 82 % en la mortalidad por cardiopatía coronaria [9]. Diez países europeos lo han demostrado al alcanzar el objetivo de la OMS de una reducción del 25 % en la mortalidad prematura [3]. México, Chile y el Reino Unido lo han demostrado con impuestos a las bebidas azucaradas que reducen el consumo e impulsan la reformulación [13]. La OMS lo ha cuantificado con intervenciones best buy que cuestan 0,10 dólares por persona [14].

La magnitud de la carga prevenible es sobrecogedora. De los 41 millones de muertes anuales por ENT, la OMS estima que una proporción sustancial es atribuible a factores de riesgo modificables — y determinados estructuralmente: consumo de tabaco, alimentación poco saludable, inactividad física, consumo nocivo de alcohol y contaminación atmosférica [1]. Los 47 billones de dólares del coste global proyectado de las ENT hasta 2030 no constituyen un pasivo fijo — son la medida del valor económico de la inacción [5].

El arsenal de políticas existe. Incluye: intervenciones fiscales sobre el tabaco, el alcohol y los alimentos ultraprocesados; etiquetado frontal de advertencia; restricciones publicitarias, especialmente para productos dirigidos a menores; estándares de diseño urbano que prioricen la transitabilidad peatonal, la infraestructura ciclista y los espacios verdes; normativa de salud ocupacional que limite las jornadas laborales y garantice tiempos de recuperación; estándares de calidad del aire con mecanismos de aplicación; y la reorientación de los sistemas sanitarios desde el tratamiento agudo hacia la prevención primaria y la gestión de la salud poblacional [14] [15].

El marco de «quick buys» publicado en The Lancet en 2025 identifica 25 intervenciones de acción rápida que pueden implementarse con la capacidad institucional existente [15]. Las leyes de espacios libres de humo y los impuestos al tabaco muestran efectos inmediatos en los ingresos hospitalarios. Los aumentos del impuesto al alcohol reducen rápidamente el consumo y la morbilidad asociada. Las prohibiciones de las grasas trans eliminan un factor de riesgo cardiovascular por completo. No se trata de propuestas especulativas. Son intervenciones basadas en evidencia con trayectorias probadas en múltiples países y en todos los niveles de renta [15].

Para los países de ingresos bajos y medios — donde se produce el 77 % de las muertes por ENT — el imperativo es aún más acuciante. Las pérdidas económicas anuales de aproximadamente 500.000 millones de dólares, equivalentes al 4 % del PIB, representan recursos que no pueden destinarse al desarrollo, la educación ni las infraestructuras [5]. La ironía reside en que las intervenciones más necesarias son también las más asequibles — las best buys de la OMS cuestan 0,10 dólares por persona — pero son las menos implementadas, porque la oposición política que afrontan es desproporcionada respecto a su coste [14].

La Cuarta Reunión de Alto Nivel de la ONU sobre ENT, celebrada en 2025, representó el último intento de generar compromiso político con la prevención estructural [1]. Como sus tres predecesoras, produjo declaraciones que reconocen los determinantes estructurales de las enfermedades crónicas. Como sus tres predecesoras, la brecha entre la declaración y la implementación sigue siendo el rasgo definitorio de la política global contra las ENT. Las declaraciones políticas no reestructuran los entornos alimentarios, no rediseñan las ciudades ni regulan a las industrias cuyos productos impulsan la epidemia.

La epidemia de enfermedades crónicas no se resolverá con mejores medicamentos, diagnósticos más inteligentes ni técnicas quirúrgicas más sofisticadas — aunque todo ello tiene valor. Se resolverá cuando los entornos que producen la enfermedad crónica se rediseñen para promover la salud. Cuando los sistemas alimentarios conviertan los alimentos nutritivos en la opción más barata y accesible. Cuando las ciudades se construyan para caminar, no para conducir. Cuando las condiciones laborales protejan la salud en lugar de erosionarla. Cuando los sistemas sanitarios inviertan en mantener sanas a las poblaciones en lugar de beneficiarse de tratarlas cuando están enfermas.

Esto no es utópico. Finlandia lo hizo. Dinamarca lo hizo. Los Países Bajos lo hicieron. La evidencia existe. Las intervenciones están probadas. El coste es insignificante en relación con la carga. Lo que queda es una cuestión política — y moral. Cada año que se aplaza la prevención estructural, 41 millones de personas mueren por enfermedades que la evidencia señala como sustancialmente prevenibles. Esa cifra no es una estadística. Es la medida de un fracaso político.