1,000ドルで何が買えるか――八カ国の医療を比較する

医療支出において米国は、他のあらゆる富裕民主主義国家から構造的に隔絶している。2024年の一人当たり医療支出は14,885ドルに達し、経済協力開発機構（OECD）平均の約6,500ドルの二倍以上を記録した。第二位のスイスをも大きく上回る水準である[1]。この支出は米国GDPの17.2%に相当する。OECD平均は11.2%である。ドイツが12.7%、フランスが11.9%、日本が11.5%、英国が11.3%と続く✓ 確認済み事実。表面上の数値に争いはない。しかし、その金額で何が手に入るかは、医学的には説明不能な形で国ごとに大きく異なる。

虫垂切除術を例に取ろう。標準的な緊急手術の代表例である。米国における平均価格は約22,500ドルである[2]。一方、ドイツでは外科訓練、技術、転帰基準において米国と遜色ない水準を保ちながら、同じ手術が8,500ドルから13,500ドルで提供される。およそ51%の節減である◈ 強力な証拠。英国NHSは内部請求額として虫垂切除を約8,009ドルに設定し、インドの民間病院では2,000ドルを下回る[11]。虫垂そのものは大陸を超えて変わらない。変わるのは、それを切除する制度の方である。

医薬品価格の格差はさらに大きい。インスリンは1921年にフレデリック・バンティング（Frederick Banting）と共同研究者によって発見され、わずか1ドルで特許が譲渡された薬剤である。それ以降、継続的に改良されてきた。米国における一単位あたり平均価格は99ドルに達する。同一の多国籍企業が同一の工場で製造し出荷する同じインスリンは、ドイツでは11ドル、フランスでは9ドル、日本では14ドル、カナダでは12ドルで取引される[3]。最大市場間の価格比は十倍を超える✓ 確認済み事実。

オゼンピックは2024年から2025年にかけて需要が急増し、糖尿病と肥満治療の様相を一変させたGLP-1作動薬である。同じ傾向がさらに極端な形で現れる。米国の月額定価は936ドル、フランスは83ドルである[5]。欧州主要五市場における一日あたり費用は、米国の同等品より183%から267%安い✓ 確認済み事実。減量目的で販売される高用量セマグルチド製剤ウゴービにも、同様の価格乖離が見られる。

出産費用にも同じ構図が、まったく異なる手技経路を通じて現れる。米国における妊娠・分娩の平均費用は現在20,416ドルに達し、雇用主提供保険加入者の自己負担額は2,743ドルである[4]。経膣分娩の中央値だけで8,655ドル――OECD諸国中で最高額である。ドイツでは4,100ドルから4,900ドル。フランスでは妊娠初診から産後ケアまで、出産にかかる全費用が社会保険により100%償還される◈ 強力な証拠。フランスの母親と米国の母親は、異なる赤ん坊を産んでいるわけではない。異なる価格制度のもとで産んでいるのである。

比較の最も単純な枠組みは、ある基準額で何が買えるかを問うことである。1,000ドルがあれば、米国では生命にかかわらない救急外来の受診一回分にしかならず、無保険患者の請求額は通例1,500ドルから3,000ドルに落ち着く[2]。一方、タイでは同額でインプラントと補綴を含む完全な歯科再建が賄える。インドではアポロ病院で心エコー、血管造影、診察を含む心臓系の精密検査一式が受けられる。フランスでは公的償還後の一般的世帯における年間自己負担総額にほぼ相当する。

同じ金額が同じ医療を購えない理由は、制度的文脈――誰が交渉し、誰が支払い、誰がリスクを負うか――が段階ごとに異なるからである。本報告書の以下の章では、八つの国家制度を通じてその差異を追跡し、患者、納税者、規制当局にとってデータが示唆する含意を評価する。

第一のアーキテクチャ――現在の経済学者がビスマルク型と呼ぶ枠組み――は、ドイツ宰相オットー・フォン・ビスマルク（Otto von Bismarck）が1883年に制定した疾病保険法に起源を持つ。この法は工業雇用主に対し、低賃金労働者の医療費を雇用主・被雇用者共同運営の「疾病金庫」を通じて拠出することを義務づけた✓ 確認済み事実。同モデルは19世紀後半から20世紀初頭にかけて欧州大陸全域に広がり、日本は1961年にビスマルク型の国民皆保険制度を採用した。今日、ドイツ、フランス、日本、オランダはこの雛形の変種を運用する。加入は義務、財源は給与税に一般税収を加える形、医療提供者は主に民間だが厳格な規制下にある。

第二のアーキテクチャ――ベヴァリッジ型――は1948年、英国国民保健サービス（NHS）の発足とともに登場した。税財源の公共サービスとして利用時無料で皆保険を提供する近代史上初の制度であった[7]。NHSは公的財源、病院の公有、臨床職員の公的雇用を組み合わせる。スウェーデン、デンマーク、スペイン、イタリア、カナダがその変種を採用した。識別的特徴は皆保険であること自体ではない――ビスマルク型もそれを実現する――財源と供給の双方が公的に統一されている点にある。

第三のアーキテクチャは残余型であり、その典型例が米国である。保障は雇用主提供保険、65歳以上のメディケア、低所得者向けメディケイド、退役軍人保健局、インディアン保健サービス、医療保険制度改革法（ACA）のマーケットプレイス、そして政治サイクルに応じて変動する無保険人口へと細分化されている[8]。全人口を代表して価格を交渉する単一主体は存在せず、高齢者、極貧層、適格退役軍人を除いて法定の保障受給権はない。公的供給は民間市場活動の隙間を埋めるにすぎない――この意味で残余的である。

本報告で評価する八カ国は、三つのアーキテクチャに不均等に分布する。ドイツ、フランス、日本は社会保険拠出を主財源とした成熟したビスマルク型皆保険制度を運用する。英国はベヴァリッジ型の規範的存在であり続けているが、2025年の赤字と待機リスト危機により、慢性的な財源不足下での制度の頑健性をめぐる議論が激化している[7]。米国は高所得国の中で皆保険を実現していない唯一の例外である。インド、ブラジル、タイは混合的な立場にある。それぞれが公的皆保険層（インドのアユシュマン・バーラト、ブラジルのSUS、タイのUCS）を構築し、その上に国内中間層と海外医療観光客の双方に対応する相当規模の民間部門が乗る構造となっている[13]。

上記の価格カタログに対する含意は明確である。医薬品と手術の双方で最安価格を実現するのは、購買力を集中させるアーキテクチャを持つ国々――フランス、英国、日本、ドイツ――である。一方、最高価格を生むのは購買力を分散させるアーキテクチャ、とりわけ約1,500の保険主体がさらに多い供給者集団に対し、契約ごとに個別交渉する米国である。タイとインドは別経路――国内の低い人件費と間接費に、国家主導の数量契約を組み合わせる――を通じて低価格を達成するが、原理は変わらない。購買力が集約されるところで価格は下がる。

ブラジルの混合型はこの緊張を最も明示的に示す。1988年憲法により創設された統一医療システム（SUS）は、国家医療支出の45%を賄い、原則として皆保険を提供する[13] ◈ 強力な証拠。自己負担が支出の27.4%、前払い民間保険がさらに27.5%を占める。中産階級は補完的保障を購入し、貧困層は公的層に依存する。憲法上の公平へのコミットメントにもかかわらず、結果として二層的アクセスが生じている。

タイの皆保険制度は2002年に「30バーツ治療スキーム」として発足し、GDPの約4%で実質的な皆保険を提供する。世界で最も効率的な制度の一つである。公的層と並行して、海外医療観光客を呼び込む明示的に輸出志向の民間部門を併設した。バムルンラード病院とバンコク病院は、高品質・低価格手術を打ち出し、アジアと中東の患者の間で広く知られる存在となった[10]。

価格を動かす変数はアーキテクチャであり、生物学ではない。本報告は以下、その帰結を定量化していく。

インスリンは最も明確な事例である。一世紀におよぶ歴史により、特許償却を口実とする弁明が成立しないからである。フレデリック・バンティング（Frederick Banting）とチャールズ・ベスト（Charles Best）は1921年の発見をトロント大学に各自1ドルの象徴的対価で譲渡した。独占を防ぐためであった。しかし2024年までに、ノボ ノルディスク、イーライリリー、サノフィの三大多国籍企業が世界インスリン市場の90%以上を握るに至った。米国における一単位あたり卸価格は99ドルに達し、フランスは9ドル、ドイツは11ドル、日本は14ドルである[3] ✓ 確認済み事実。格差は一割や二割ではない。十倍を超える。

アッヴィ社がヒュミラとして販売するアダリムマブは、より高額な生物学的製剤において同じ乖離を例証する。ヒュミラ・ペン（40ミリグラム）二キットの平均価格は米国で4,480ドル、ドイツで1,570ドルである[3]。2018年から2023年にかけて欧州でバイオシミラーが参入した後、欧州価格はさらに30%から40%下落した。一方、米国ではバイオシミラー普及が構造的理由で遅延した。リベート主導の薬剤給付管理者（PBM）モデルが高い定価を奨励するためである。リベートが定価の割合として算出される仕組みにより、安価なバイオシミラーよりも先発品の方が強い経済的誘因を持つ。結果として、最も裕福な患者集団を抱える国家が、特許失効から五年以上経過した薬剤に対し最高の定価を支払うことになる。

セマグルチド――オゼンピックとウゴービ――は当代を象徴する医薬品である。糖尿病管理と減量の双方を目的とするGLP-1作動薬への需要は、米国製薬産業の2030年までの収益予測を塗り替えた。オゼンピックの米国月額定価は936ドル、フランスの相当額は83ドルである[5] ✓ 確認済み事実。欧州販売開始時点で、フランスの一日あたり費用（4.56ドル）は米国相当額（25.42ドル）の18%にすぎなかった。欧州主要五市場では、オゼンピックの一日あたり費用は米国価格より183%から267%安い水準にある。

研究開発費回収論――米国の高価格が世界中で享受される医薬品イノベーションを支えているという主張――は、実証的には部分的に成り立つにすぎない。米国研究製薬工業協会（PhRMA）加盟企業は2024年に研究開発へ約1,040億ドルを投資した。これは合計世界収益の約21%に相当する◈ 強力な証拠。インフレ抑制法によるメディケア薬価交渉について、業界は研究投資の壊滅を警告したが、予測された後退は生じなかった。実際に、2022年第三四半期から2025年にかけて医薬品研究開発支出はむしろ上昇し、過去最高を更新した[14]。価格格差のより単純な説明は、欧州と日本の国家支払者が拮抗的市場力を行使し、米国の細分化された支払者にはそれが欠落しているという構図にある。

他の先進国における価格形成との対比は構造的である。フランスでは保健製品経済委員会（CEPS）が、比較対照効果、予算影響、国際参照価格を用いて国家保険制度を代表し医薬品価格を交渉する。ドイツの連邦合同委員会（G-BA）は医療品質・効率化研究所（IQWiG）を通じて便益評価を実施し、治療便益を価格上限へと変換する。日本の中央社会保険医療協議会（中医協）は二年ごとの薬価改定を実施し、原価加算方式を超える価格を自動的に引き下げる。いずれの場合も、単一の国家主体が製薬企業と対峙する。代替手段としての「撤退」は、企業にとって魅力に乏しいことが通例である[1]。

患者にとっての帰結は直接的である。ピュー研究所の調査によれば、米国成人の30%が費用を理由に処方薬の服用中止や錠剤の分割を経験したと回答した。ドイツの同等比率は5%を下回る。インスリンの節約使用は、米国臨床文献において予防可能な死亡の一類型として認知されており、その死亡実態も記録されている。フランス、ドイツ、日本では、これに比肩する規模の現象は確認されていない[8] ◈ 強力な証拠。

医薬品価格格差は、比較医療経済学における単なる珍事ではない。現代世界経済における最も明確に同定可能な所得移転である。すなわち、米国の患者が世界の医薬品研究開発を資金面で支え、その他のOECD諸国は米国が要求しない交渉価格にただ乗りしているという構図である。この配置を継続すべきか否かは政治的問題である。しかし、それが現に存在することについて争いはない。

米国では約一億人の成人が医療債務を抱える[9]。医療費請求は全債権回収案件の58%を占め、個人破産の62%が医療費を一因とする✓ 確認済み事実。この数字がより衝撃的なのは、人口の92%が何らかの医療保険を保持している事実を踏まえてのことである。米国における破産は、無保険者だけの問題ではない。保険設計そのものの問題である。

機序の中核は控除額（デダクティブル）にある。雇用主提供単独保障の年間平均控除額は現在1,800ドルを超え、家族向けでは4,000ドルを優に超えるのが通例である。高控除額保険プランは、ACAと2003年メディケア近代化法が積極的に奨励した結果、現在では保険加入労働者の約30%を覆う。コモンウェルス基金の分類によれば、保険加入する就労年齢成人の23%が「過少保険」状態にある――すなわち、合理的に負担しうる範囲を超える費用に晒されたまま保険に加入している状態である[8] ✓ 確認済み事実。無保険者2,800万人に過少保険者5,600万人を加えると、実質的に不十分な保障下にある人口は約8,400万人に達する。

インドの機序はさらに川上で作動する。2021年から2022年にかけて、インドの自己負担は総医療支出の39.4%を占めた。これは2013年から2014年の64.2%から大幅に改善した数値であり、2018年に発足した世界最大の医療保険制度「アユシュマン・バーラト・プラダーン・マントリー・ジャン・アーローギャ・ヨージナー（AB-PMJAY）」がもたらした成果である[15] ✓ 確認済み事実。しかし、残余する自己負担リスクは大規模経済国の中で最大である。入院や外来診療を求める世帯の49%が破滅的医療支出――世帯消費の10%を超える医療支出と定義される――を経験する。さらに、その直接的帰結として、15%の世帯が国の貧困線を下回るに至る◈ 強力な証拠。

インドの算術は都市・農村格差にも累積する。農村部の医療支出の68%、都市部の支出の58%が自己負担である。PMJAY受給者――同制度に正式登録された者――は対象外科手術につき自己負担ゼロに直面する。しかし、カルナータカ州の三次病院に関する研究は、無保険心臓患者が中央値で115,292ルピーから172,490ルピー（1,390ドルから2,080ドル）の自己負担を負っている実態を明らかにした[12]。医療費だけを原因として貧困線を超えるインド人は、毎年およそ3,200万人から3,900万人に達する。

ブラジルの中間的状況は両極端の間に位置する。SUSは原則として皆保険を提供し、自己負担支出は総医療支出の27.4%まで低下した[13]。しかし、待機時間、専門医の地理的分布、制度の根深い二層性により、前払い民間保障を購入できる者は通例それを選択する。ブラジル国民の27%が補完的民間保険を保持しており、その中の裕福な部分は並行する民間医療経済へとアクセスする。

これに対し、フランス、ドイツ、英国、日本はそれぞれ法定上限、補完的社会保険、破滅的事象に対する初期費用全額保障の組み合わせによって自己負担リスクを抑制する。フランスの長期疾患（ALD）制度は、癌、糖尿病、HIVを含む指定慢性疾患について費用の100%を償還する。日本の高額療養費制度は、就労年齢成人の月額自己負担を約80,000円（550ドル）に上限設定する。ドイツの社会医療保険は年間自己負担を所得の2%（慢性疾患の場合1%）に制限する。英国NHSは2025年の財政危機にもかかわらず、臨床上必要な全医療について利用時無料を維持している[1]。

パターンは一貫している。患者を破産させずに医療アクセスを保障する義務を国家主体に課したところでは、破産と貧困化が急減する。義務を雇用主、保険会社、病院、そして患者自身に分散させたところでは、最下層が残余を負担する。

米国。2024年の一人当たり支出14,885ドル、世界最高水準である[1]。保障は雇用主提供保険（人口の49%）、高齢者向けメディケア（15%）、低所得者向けメディケイド（21%）、マーケットプレイス（4%）、そして無保険者（8%）へと細分化されている[8]。メディケア薬価交渉は2026年に10品目、2027年に追加15品目について発効する。1965年の制度創設以来、初めての体系的な連邦モノプソニー的介入である[14]。転帰指標は他国に劣る。平均寿命78.4年（OECDは81年超）、乳児死亡率、妊産婦死亡率――いずれも見劣りする。妊産婦死亡率は2000年以降に実質的悪化した米国指標であり、これはOECD内で唯一の事例である。

フランス。ビスマルク型法定医療保険が居住者の100%を保障する。財源は雇用主・被雇用者の給与拠出、一般税収、小規模な自己負担制度の組み合わせである。社会保障（セキュリテ・ソシアル）は標準償還率で費用の約80%を償還し、残余の大部分を補完保険「ミュチュエル」が支える。総支出はGDPの11.9%。医薬品価格は中央交渉により決定される。インスリンは一単位9ドル、オゼンピックは月額83ドル[5]。フランスの平均寿命は82.6年、OECD内最高水準の一つである[1]。母子医療費は全額償還、自己負担支出は総医療支出の平均9%である。

ドイツ。法定医療保険（SHI）が96の疾病金庫を通じて居住者の約88%を保障する。残り12%――高所得者と自営業者――は民間保険を選択する。総支出はGDPの12.7%。供給者報酬と医薬品価格は連邦合同委員会（G-BA）を通じて連邦レベルで交渉される。ドイツでの出産費用は4,100ドルから4,900ドル、虫垂切除は8,500ドルから13,500ドル[2]。年間自己負担は世帯所得の2%が上限。2025年の法定拠出率は14.6%に上昇し、これに各金庫が設定する平均2.5%の追加拠出率が加わる。

日本。1961年以来、健康保険（被用者保険）と国民健康保険のハイブリッドを通じて皆保険を実現してきた。自己負担率は就労年齢成人で30%、低所得高齢者では10%に軽減される[1]。一般的なクリニック受診の自己負担は3,000円から5,000円（20ドルから35ドル）。高額療養費については高額療養費制度により上限が設定される。日本の平均寿命は世界最高の84.5年。総支出はGDPの11.5%、世界で最も長寿の人口を支える水準にある。

英国。税財源NHSが利用時無料で皆保険を提供する。2025年の財政危機により、制度は世代規模で最大の負荷に直面した。法定18週以内治療開始基準を満たしたのは患者経路の59%にとどまる。2026年3月までに65%、最終的に92%を達成する目標に対し、大幅な乖離である。2025年7月までに、待機一年超の選択的治療患者は約19万2,000人に達した[7] ✓ 確認済み事実。NHS全体の赤字は2025年中期までに1億7,200万ポンドに達し、通期の赤字は50億から60億ポンドと予想される。研修医の産業行動は30億ポンドの生産性損失を引き起こした。

インド。公的インフラ（地区病院、プライマリーヘルスセンター）、相当規模の民間病院網、そして5億人の低所得層を覆うAB-PMJAYからなる混合制度である。自己負担支出は総医療支出の39.4%[15]。アポロ病院のCABGバイパス手術は5,000ドルから9,000ドルで、米国の80,000ドルから120,000ドルと対照をなす[11]。背景には低人件費と、インド専門病院における高回転体制の数量効率がある。インドは大規模な医療貧困化の国であると同時に、世界的な医療観光の目的地でもある――この制度が解決していない矛盾である。

ブラジル。1988年憲法第196条は医療を「万人の権利、国家の義務」と宣言した。SUSが国家医療支出の45%を賄い、自己負担が27.4%、前払い民間保険が27.5%を占める[13]。総支出はGDPの10.7%。制度は憲法上皆保険であるが、現実には二層的である。都市中産階級はSUSの待機時間を回避するため民間保障を購入し、農村貧困層と非公式部門労働者は公的層に依存する。

タイ。皆保険制度（UCS）が国民の99%超を、GDPの約4%で保障する――世界で最もコスト効率に優れた皆保険制度の一つである。医療観光地としての位置づけは並行する民間経済を生んだ。バムルンラード国際病院は心臓手術を15,000ドルから35,000ドルで提供する。米国の70,000ドルから200,000ドルと対比される[10]。年間約350万人の医療観光客を呼び込み、75億ドルの収益を生んでいる。西側市場の外でも高品質医療を持続可能に提供できることを実証している。

比較転帰の最も単純な総括は平均寿命の序列にある。日本が首位で84.5年、フランスが82.6年、ドイツ81.5年、英国81.0年、米国78.4年である[1]。米国の数値は日本に対し6.1年低い――これは、米国市民が日本の同年代に比して中等教育全期間に相当する歳月を失うに等しい。米国の数値は2020年から2022年のコロナ禍において他国を大幅に超える幅で下落しており、急性ショックへの耐性に劣る制度であることを示唆する。2024年から2025年にかけての回復は部分的にとどまる。

乳児死亡率も同様の傾向を示す。米国は出生1,000あたり約5.4人の乳児死亡を記録する。日本は1.8、スウェーデン2.1、フランス3.6、ドイツ3.0である。米国の数値は日本のおよそ三倍――医学的または生物学的要因では説明不能な転帰である。妊産婦死亡率も同様に異常である。米国は出生10万あたり17.4の妊産婦死亡を記録するのに対し、ノルウェーは1.6、日本は2.7である。米国の数値は2000年以降に実質的悪化を遂げており、OECDの中で唯一そのような軌跡を辿っている[1] ◈ 強力な証拠。

予防可能死亡――時宜を得た効果的な医療があれば発生すべきでない死亡――は制度間の差をさらに広げる。OECDの予防可能死亡指標は、米国を10万あたり175死亡に位置づける。日本は81、フランスは117、ドイツは99である[1]。治療可能死亡も同様の傾向を示す。米国の超過分は、保険加入・過少保険・無保険の格差にわたって医療アクセスが最も変動しやすい層、すなわち低・中所得の就労年齢成人に集中している。

最良の転帰を達成する国々は、二つの構造的特徴を共有する。第一はプライマリーケアへの普遍的アクセスである。これにより慢性疾患を急性化前に管理できる。第二は集約された支払者権限である。これにより事務コストを低く抑え、公的資金を臨床活動へと振り向けることが可能になる。日本の事務コスト比は約4.7%にとどまるのに対し、米国は25%から30%である[2]。日本では医師一人あたり事務職員1.3人で運営される一方、米国の病院平均は10人に達する。

米国の過剰支出は優れた医療への対価であるという通説は、データの前で成り立たない。米国の医療は他国より高額で、事務的により複雑で、支出を平均余命の延長へと変換する効率では劣る。導かれる解釈は、米国がより良くできないということではない。制度が人口の健康とは異なる転帰に向けて最適化されている、ということである。

制度は専門医、医薬品メーカー、そして請求の複雑さから利益を引き出す保険業者・薬剤給付管理者という仲介層の収益創出のために最適化されてきた。OECDの価格格差と米国の転帰不足は、同一現象を二つの角度から眺めたものにすぎない。

構造的擁護論は次のように展開する。新分子の開発費は現在、大手製薬企業の平均で一資産あたり22.3億ドルに達し、前年の21.2億ドルから上昇した。PhRMA加盟104社は2024年に研究開発へ約1,040億ドルを投資した。合計世界収益の約21%に相当する。米国価格こそが、こうした投資を支える唯一十分な水準にある――これが擁護論の主張である。仮に米国が欧州水準まで価格を引き下げれば、研究開発は崩壊し、世界の新療法ストックは縮小する、というわけである[14]。

しかし、実証記録はより複雑である。インフレ抑制法成立後の期間に医薬品研究開発投資はむしろ増加し、2024年と2025年に過去最高を更新した。価格交渉が研究パイプラインを壊滅させるとの業界の警告は、実現しなかった[14]。欧州企業――サノフィ、ロシュ、ノバルティス、アストラゼネカ――は、米国より遥かに低い価格を支払う規制環境下で大規模な研究開発拠点を運営している。医薬品イノベーションの地理的分布は、PhRMAのメッセージが示唆するほど米国中心ではない。スイス、ドイツ、英国、デンマークが革新的能力の重要な担い手である。

いずれの主張も完全な誤りではない。改革論は、低コストの皆保険制度がより低い支出でより優れた人口健康を達成しているという点で正しい。現状維持論は、急激な移行が相当の混乱コストを伴い、米国価格の一部が世界中で享受されるイノベーションを交差補助している点について正しい。論争は規模、順序、中間制度設計の在り方をめぐるものである[14]。

皆保険が破滅的待機リストを生むという主張にも、独自の実証的留保がある。NHSイングランドの19万2,000人・一年超滞留は事実である[7]。カナダの中央値28.6週の待機が悪化した転帰と相関することも実証されている[6]。一方で、フランス、ドイツ、オランダ、スイスの皆保険制度はいずれも、米国メディケイド患者が直面するよりも短い待機時間を実現している。待機リストの病理は皆保険性に内在するわけではない。皆保険と慢性的財源不足という二要素の組み合わせから生じている。英国はNHSを対GDP比11.3%で運営することを選択した――ドイツより三ポイント低い水準である。その選択の代償が、いまの行列なのである。

現状維持論は、皆保険のアクセス便益を、財源不足のコストを負わずに獲得しうる改革順序は存在しない、という命題に立脚する。十数カ国の制度から得られる実証は、この命題が誤りであることを示す。十分な財源を持つ皆保険制度は実在し、その国民は米国が成し遂げ得ている水準より長く生き、より低い一人当たり支出でそれを達成している。問われるべきは、現行制度のコストが危機により変革を強制される段階に至る前に、米国においてかかる制度を構築する政治連合を組成しうるか否かである。

米国の実現可能な改革の輪郭は次第に明らかになりつつある。メディケア交渉は年々段階的に拡大する。2010年のACAは、マーケットプレイス補助金を通じて保障を上方へと押し上げた。次の段階――公的選択肢、メディケア買い増し、コミュニティレーティングと自己負担上限の拡張――は政策棚に並び、政治的合意を待つ。欧州と日本の制度は単一モデルを提供するわけではない。むしろアーキテクチャ的選択肢の一覧を提示する。

本報告で集めた証拠は、いくつかの中核的観察に還元できる。第一に、同じ医療サービスが国ごとに根本的に異なる金額となる――定型手術で三倍から十六倍、ブランド医薬品では十倍超の差が観測される。第二に、差異は支払者アーキテクチャと強く相関する。集約された公的購買者は低価格を達成し、細分化された民間購買者は高価格を生む[3] [11]。第三に、医療支出と人口健康の関係は、支出が一人当たり年間およそ5,000ドルを超えると急速に弱まる。それ以上の水準では、限界支出は逓減する転帰を生み、米国の場合はむしろ平均余命の負の効果を生んでいる。

第四に、米国を除くすべての富裕民主主義国家が、医療アクセスの普遍性問題を解決した。アーキテクチャの差はある――ビスマルク型、ベヴァリッジ型、混合型――しかし基本的妥協は同じである。日常的な疾病で破産する者はおらず、支払い能力の欠如により延命治療を拒まれる者もいない。例外は米国である。約8,400万人が不十分な保障下にあり、深刻な疾病が招く最も一般的な単一の金融的帰結は破産である[8] [9] ✓ 確認済み事実。

第五に、医療観光産業――タイのバムルンラード、インドのアポロ、トルコのアナドル――は、高品質医療を、米国水準の五分の一ないし十分の一という価格で持続可能に提供しうることを実証してきた。コスト差は主として安価な臨床職員によるものではない。バムルンラードの外科医は国際的に競争力ある給与を得ており、アポロの心臓専門医は通常、西側で訓練を受けている[10] [11]。差を生む要因は数量効率、低い管理間接費、そして米国支出の四分の一ないし三分の一を消費する重層的保険・リベート仲介が存在しない点にある。

第六に、米国アーキテクチャの帰結は、雇用主提供保険へのアクセスが最も脆弱な就労貧困層と人種的少数派に最も重くのしかかる[8]。黒人成人の約30%、ヒスパニック成人の35%が医療債務を抱える。白人成人は22%である。米国の黒人女性と白人女性の妊産婦死亡率比はおよそ2.6対1である――他のいかなる先進国の同等格差より広い。保険加入する中産階級を破産させる制度は、無保険の貧困層をも差別的な比率で死に至らしめている。

第七に、皆保険制度に問題がないわけではない。NHSの財源危機は実在し、カナダの待機リスト死亡は実在し、インドの自己負担貧困化は実在する[6] [7] [15]。しかし各病理には構造的診断と構造的処方が対応する。NHSはより多くの財源を必要とし、カナダは選択的処理のより速いスループットを必要とし、インドは保険普及の深化を必要とする。いずれの問題も解決可能である。先進国諸制度のいかなる病理も、米国の過剰の規模には及ばない。すなわち、一人当たり14,885ドルの支出で78.4年の平均寿命しか実現せず、一億人の米国人が医療債務を抱えている、という事態である。

本報告の表題が問う論点――基準額の貨幣単位で何が買えるか――に立ち返るとき、読者は不安定な答えに出会う。パリでは補完保険一年分。バンコクでは心臓系の完全精密検査。ムンバイでは相当規模の選択的手術。ニューヨークでは救急外来一回分。差は医学的ではない。政治的なのである。