在美国，阑尾切除手术平均花费22,500美元；同样的手术在印度仅需1,800美元。胰岛素的标价在美国是法国的十倍以上。本报告对八个国家的医疗体系进行结构性审计。
价目表
同一术式，八种价格
冠状动脉搭桥手术——开胸、取静脉、绕过堵塞的动脉，手术流程在休斯敦、曼谷、柏林或班加罗尔并无二致。✓ 已证实然而，价格却天差地别。最便宜与最贵的认证机构之间，心脏手术的价差并非10%或50%，而是高达十六倍[11]。
就卫生支出而言，美国与其他富裕民主国家之间存在结构性鸿沟。2024年，美国人均医疗支出高达14,885美元，是经济合作与发展组织（OECD）成员国平均水平约6,500美元的两倍多，亦远超排名第二的瑞士[1]。这笔支出相当于美国国内生产总值的17.2%，而OECD平均值仅为11.2%。德国紧随其后，占比12.7%；法国为11.9%；日本11.5%；英国11.3%✓ 已证实。总量数据并无争议。然而，同样的钱在不同国家究竟买到了什么，差异之大，无法从医学角度加以解释。
以阑尾切除术为例——一项教科书式的常规急诊手术。在美国，平均价格约为22,500美元[2]。在德国，外科培训、技术水平与手术结局均与美国相当，同一术式的价格区间却仅为8,500至13,500美元——相当于节省了约51%◈ 有力证据。英国国民保健服务（NHS）内部核算的阑尾切除术约为8,009美元；印度私立医院的报价更降至2,000美元以下[11]。阑尾本身并不会跨越大陆而有所不同。真正不同的，是切除它的那套制度。
药品定价进一步放大了这种价差。胰岛素1921年问世，弗雷德里克·班廷（Frederick Banting）及其合作者将专利以象征性的1美元转让，此后持续改良。然而时至今日，美国胰岛素单位均价高达99美元。同样的胰岛素，由同一家跨国药企生产、从同一家工厂出厂，在德国售价11美元、法国9美元、日本14美元、加拿大12美元[3]。最贵与最便宜的大型市场之间的比价，已超过十倍✓ 已证实。
奥泽匹克（Ozempic）是一种GLP-1受体激动剂，2024至2025年间需求激增，重塑了糖尿病与肥胖症的治疗格局；其定价差距同样遵循上述规律，且更为极端。美国月度标价为936美元；法国仅为83美元[5]。欧洲五大市场的日均成本，较美国低183%至267%✓ 已证实。同属司美格鲁肽、用于减重的高剂量制剂维戈维（Wegovy），价差与此类似。
分娩费用从完全不同的术式路径，呈现出同样的格局。美国孕产与分娩的平均总费用现已达20,416美元；即便参加雇主资助保险，自付部分仍达2,743美元[4]。其中，顺产中位价格便高达8,655美元——居OECD国家之首。在德国，相应费用区间为4,100至4,900美元。在法国，从首次产前检查到产后护理，全部产妇医疗费用由社会保险100%报销◈ 有力证据。法国母亲与美国母亲生下的并非不同的婴儿。她们只是身处不同的定价体制之下。
对比的最直白方式，是问：1,000美元在不同国家究竟能买到什么？在美国，这笔钱大约只够一次非危及生命的急诊就诊，无保险患者最终账单通常落在1,500至3,000美元之间[2]。在泰国，同样的金额足以完成一整套牙齿修复，包括种植与义齿。在印度，则可在阿波罗医院完成完整的心脏检查，含心脏彩超、血管造影与会诊。在法国，这笔钱大致相当于一户普通家庭在公共报销之外一整年的自付负担。
同样的钱买不到同样的医疗，原因在于制度环境——谁来谈判、谁来支付、谁来承担风险——在每一个环节上都截然不同。本报告以下章节将沿八个国家体系追踪这些差异，并评估其对患者、纳税人与监管者的政策含义。
三种架构，八套体系
医疗财政分类学
尽管国家版本各异，现代医疗体系大体源自1883至1961年间形成的三种架构选择——俾斯麦模式的强制性社会保险、贝弗里奇模式的税收型国民服务，以及残余模式的市场化供给加选择性公共补贴[1]。
第一种架构——经济学家如今所称的俾斯麦模式——发源于德国首相奥托·冯·俾斯麦（Otto von Bismarck）1883年颁布的《疾病保险法》。该法强制工业雇主通过劳资共管的"疾病基金"，为低薪工人提供医疗保障✓ 已证实。十九世纪末至二十世纪初，该模式扩散至欧洲大陆；日本于1961年采纳俾斯麦式全民保险体系。今日，德国、法国、日本与荷兰均运行此模式的变体。其特征包括：覆盖强制化、筹资以工资税为主并辅以一般税收、医疗服务提供者以私营为主但受严格监管。
第二种架构是贝弗里奇模式，1948年随英国国民保健服务（NHS）的诞生而问世。这是现代史上首个以税收为基础、在就诊点免费提供的全民覆盖体系[7]。NHS融公共筹资、医院公有与医务人员公职为一体。瑞典、丹麦、西班牙、意大利、加拿大均采用了变体。其特征不在于全民覆盖本身——俾斯麦体系亦能实现——而在于筹资与供给的全公共属性。
第三种架构是残余模式，以美国为典型。覆盖被分割为雇主资助保险、为65岁以上人群设立的医疗保险（Medicare）、为低收入人群设立的医疗补助（Medicaid）、退伍军人卫生管理局、印第安卫生服务局、《平价医疗法案》（ACA）市场，以及随政治周期波动的无保险人群[8]。没有任何单一实体代表全体国民进行价格谈判；除老年人、极贫人口与符合条件的退伍军人外，亦无法定的覆盖权利。所谓"残余"，意指公共供给仅填补市场活动留下的空白。
OECD的国际价格研究一再表明，单一买方议价能力——即单一支付方或紧密协调的支付方联盟，面对相互竞争的供方——是低价格的首要结构性决定因素。同一支胰岛素笔，出自同一家工厂，在美国售价99美元，在法国仅9美元，原因正在于法国全国疾病保险基金（CNAM）作为全国性单一买方议价，而美国的购买者则被切割为碎片，各自争抢同一种药品[3]。两个司法辖区都有制药创新发生。
本报告所审视的八个国家，在三种架构间分布并不均衡。德国、法国、日本运行成熟的俾斯麦体系，全民覆盖，主要由社会保险缴款筹资。英国是贝弗里奇模式的经典代表，尽管2025年的赤字与等候名单危机已加剧了关于该模式在长期筹资不足下韧性的争论[7]。美国是高收入国家中唯一仍游离于全民覆盖之外者。印度、巴西、泰国则处于混合状态：各国均构建了公共全民覆盖层（印度的Ayushman Bharat、巴西的SUS、泰国的UCS），其上叠加规模可观的私营部门，同时服务于本国中产阶级与国际医疗游客[13]。
对上述价目表而言，含义清晰：药品与术式价格最低的，正是那些把购买力集中起来的架构——法国、英国、日本、德国。价格最高的，则是把购买力分散开来的架构——尤其是美国，约1,500家不同的保险实体面对一个更大的供方群体逐一议价，每一份合约都是定制的。泰国与印度通过另一条路径压低价格：低廉的国内劳动力与运营成本，加上国家主导的批量采购。然而原理是一致的——购买力越集中，价格越低。
巴西的混合制将这种张力暴露无遗。统一医疗体系（SUS）依1988年宪法建立，承担全国45%的医疗支出，原则上提供全民覆盖[13]◈ 有力证据。然而，自付支出仍占总支出的27.4%，预付式私人计划另占27.5%。中产阶级购买补充保险，穷人依靠公共层，结果便是宪法承诺的公平被两级化的现实所背叛。
泰国的"全民覆盖计划"（UCS）2002年以"30泰铢治疗方案"之名启动，以约GDP 4%的支出，提供几近全民的覆盖，是全球效率最高的医疗体系之一。该国在公共层之上，刻意发展面向出口的私营部门，吸引国际医疗游客。康民国际医院（Bumrungrad）与曼谷医院（Bangkok Hospital）凭借高品质、低价格的术式定位，已成为亚洲与中东患者耳熟能详的名字[10]。
左右价格的变量是架构，而非生物学。本报告其余章节将对其后果加以量化。
药品价差
胰岛素、奥泽匹克、修美乐
同一种药——同一分子、同一包装，往往出自同一条生产线——在不同国家以截然不同的价格销售[3]。这种价差并非源于研发回收，因为在专利早已过期的仿制药与生物类似药身上，差距依然存在。
胰岛素是最干净的案例。它已有一百年历史，任何"专利摊销"之辩在此都站不住脚。1921年，弗雷德里克·班廷与查尔斯·贝斯特（Charles Best）以每人1美元的象征性价格将专利转让给多伦多大学，意在防止垄断。然而到了2024年，三家跨国药企——诺和诺德（Novo Nordisk）、礼来（Eli Lilly）、赛诺菲（Sanofi）——已掌控全球90%以上的胰岛素市场。美国胰岛素单位毛价高达99美元；法国为9美元、德国11美元、日本14美元[3]✓ 已证实。差距并非10%或20%，而是十倍以上。
阿达木单抗（艾伯维公司以"修美乐"为品牌销售）在更昂贵的生物制剂层面，呈现出同样的发散。两支40毫克修美乐笔，美国均价为4,480美元，德国仅为1,570美元[3]。2018至2023年间，生物类似药相继进入欧洲市场，欧洲价格又下跌了30%至40%。美国生物类似药渗透则因结构性原因滞后：以折扣为驱动的"药品福利管理者"（PBM）模式奖励高标价——折扣按标价百分比计算，因此对品牌药的激励远高于对便宜的生物类似药。结果便是：患者群体最为富裕的国家，为一种专利已过期超过五年的药品，支付了最高的标价。
美国胰岛素的平均毛价是法国的十倍以上、德国的约七倍。这一规律横跨同样的厂商在同样的工厂生产的类似物胰岛素与生物类似药。
—— 兰德公司：《美国胰岛素价格的国际比较》，2024年司美格鲁肽——即奥泽匹克与维戈维——是当下最具话题性的药品。GLP-1受体激动剂在糖尿病管理与减重领域的需求井喷，已重塑美国制药业到2030年的营收预测。美国奥泽匹克月度标价为936美元，法国仅为83美元[5]✓ 已证实。该药在欧洲上市之初，法国的日均成本（4.56美元）仅为美国日均成本（25.42美元）的18%。横跨欧洲五大市场，奥泽匹克的日均成本均较美国低183%至267%。
"研发回收"之辩——即美国高价为全球药品创新埋单——在经验上至多只是部分成立。2024年，PhRMA成员企业投入研发约1,040亿美元，约占其全球合并营收的21%◈ 有力证据。业界曾警告，《通胀削减法案》授权的医保药品价格谈判将摧毁研发投资，但事实并未如其所言：2022年第三季度至2025年间，制药业研发支出反而稳步上升，屡创新高[14]。对价差更简洁的解释在于：欧洲与日本的全国性支付方拥有制衡性市场力量，而美国支离破碎的支付方则没有。
美国联邦医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）于2024年8月公布首批10种Medicare Part D药品的谈判结果，相对2023年标价的最低降幅为38%，预计每年为医保计划节省约60亿美元，并为参保人节省15亿美元[14]。2025年1月，第二轮谈判公布，纳入15种药品，包括奥泽匹克与维戈维，价格将于2027年1月生效。一旦25种药品的谈判全面落地，预计联邦政府每年可节省130亿美元，平均降幅达52%。
同行国家的价格形成机制存在结构性差异。法国卫生产品经济委员会（CEPS）代表全国保险体系议价，依据是比较有效性、预算影响与国际参考价格。德国联邦联合委员会（G-BA）通过医疗质量与经济性研究所（IQWiG）开展疗效评估，将治疗效益换算为价格上限。日本中医协会（Chuikyo）每两年进行一次价格修订，自动下调超出成本加成公式的价格。在每一种情形下，皆由单一国家实体面对药企议价，而药企的退出选项几乎毫无吸引力[1]。
对患者而言，后果直接而残酷。皮尤研究中心调查显示，30%的美国成年人因费用过高而少服或拆分处方药；德国同类比例不足5%。胰岛素配给（带来可记录的死亡）至今仍是美国临床文献承认的可预防死亡类别。这一现象在法国、德国、日本均不存在可比规模[8]◈ 有力证据。
药品价差不是比较卫生经济学的猎奇。在当今全球经济中，它是最容易识别的转移支付：美国患者为全球制药研发开支埋单，OECD其余成员则坐享谈判得来的低价——而这正是美国自己拒绝索取的低价。这一安排是否应当延续，是政治问题；其存在本身，则毫无争议。
在美国，约有1亿成年人背负医疗债务[9]。医疗账单占进入催收的全部债务的58%，个人破产案中有62%被部分归因于医疗费用✓ 已证实。更令人警醒的是，全美92%的人口拥有某种形式的医疗保险。美国式破产，并非无保险人群一家的难题，而是保险设计本身的难题。
核心机制在免赔额。雇主资助单人保险计划的年均免赔额现已超过1,800美元；家庭免赔额动辄超过4,000美元。"高免赔额健康计划"在《平价医疗法案》与2003年《医保现代化法案》的鼓励下，如今已覆盖约30%的有保险劳动者。联邦基金会将23%的有保险在职成年人列为"投保不足"——即虽有保险，仍暴露在难以承担的医疗费用之下[8]✓ 已证实。将2,800万无保险人口与5,600万投保不足者相加，覆盖功能上不足的美国人约达8,400万。
2022年《无意外账单法》（No Surprises Act）禁止网络外急诊收费及网络内机构非急诊服务的网络外收费。然而2024至2025年的调查报道显示，意外账单通过模糊的收费类别、地面救护车豁免（被该法排除在外）、争议索赔的强势仲裁等方式继续存在。患者仍面临5,000至50,000美元的意外账单。该法对JCAHO认证医院的急诊医师收费效果最显著，但对辅助服务与地面救护车的约束最为薄弱。
印度的机制则在更上游运作。2021至2022年间，印度自付支出占医疗总支出的39.4%——较2013至2014年的64.2%已有改观，这一改善可追溯至2018年启动的"全民健康总理计划"（AB-PMJAY），全球规模最大的医疗保险计划[15]✓ 已证实。然而残余的自付暴露仍居所有大型经济体之首。49%的住院或门诊就医家庭遭遇"灾难性医疗支出"——即医疗支出超出家庭消费的10%；15%的家庭因此直接跌入国家贫困线之下◈ 有力证据。
这一算术在城乡之间进一步叠加。农村医疗支出的68%、城市的58%来自自付。正式纳入PMJAY的受益者在受保术式上无须自付；卡纳塔克邦三甲医院研究显示，未参保的心脏病患者自付支出中位数为11.5292万至17.2490万卢比（约合1,390至2,080美元）[12]。每年仅因医疗费用而跨过贫困线的印度人，约有3,200万至3,900万。
联邦基金会2024年《医保覆盖两年度调查》统计：2,800万无保险者，外加23%的在职年龄有保险成年人——约5,600万——达到"投保不足"门槛[8]。投保不足者中有57%、近期失保者中有70%承认因费用问题而放弃必要的诊疗、处方或随访。两者相加，覆盖不足人群接近8,400万。
巴西居于两个极端之间。SUS原则上提供全民覆盖，自付支出已降至医疗总支出的27.4%[13]。然而以候诊时间、专科医师地理分布及体系的二级化属性进行的隐性配给，意味着但凡负担得起预付式私人保险者，往往选择购买。27%的巴西人持有补充性私人保险，其中较富裕的一部分进入与公共层并行的私立医疗经济。
相比之下，法国、德国、英国与日本都通过法定上限、补充性社会保险与全民起付为零的灾难性医疗覆盖，封顶了自付暴露。法国的"长期疾病计划"（ALD）对包括癌症、糖尿病、HIV在内的指定慢性疾病，提供100%报销。日本的"高额医疗费制度"将在职成年人的月自付封顶在约8万日元（约550美元）。德国的法定医保将年度共付费用上限设为家庭收入的2%（慢性病为1%）。英国NHS尽管陷入2025年财政危机，仍对所有临床必要的医疗服务维持就诊点免费[1]。
规律一目了然。凡国家承担起"在不让患者破产的前提下保障可及性"的义务者，破产与致贫便大幅下降。凡这一义务被分散于雇主、保险公司、医院与患者本人之间者，最底层人群便承受残余风险。
八国体系画像
谁在为医生埋单
八套国家体系，便是患者、支付方与供方之间八种不同的政治和解。每一种架构都是特定政治时刻的产物，并被其后的路径依赖所固化[1]。
美国。2024年人均支出14,885美元，居全球之首[1]。覆盖被分割于雇主资助保险（占人口49%）、面向老年人的Medicare（15%）、面向低收入人群的Medicaid（21%）、市场计划（4%），以及8%的无保险者[8]。Medicare药品价格谈判将于2026年对10种药品生效，2027年再增15种，是自1965年该计划创立以来联邦层面首次系统性的单一买方干预[14]。在预期寿命（78.4岁，对照OECD的81岁以上）、婴儿死亡率与孕产妇死亡率上，美国均落后于同行国家——其中孕产妇死亡率自2000年以来按实际值不降反升。
法国。俾斯麦式法定医保覆盖100%居民，由劳资共担的工资税、一般税收及小额共付组成。法国社会保障局（Sécurité Sociale）按标准报销约80%；其余部分主要由补充性互助保险（mutuelles）承担。总支出占GDP的11.9%。药品价格由中央议定；胰岛素每单位标价9美元，奥泽匹克月度标价83美元[5]。法国人均预期寿命达82.6岁，居OECD前列[1]。产妇医疗费用全额报销；自付支出仅占医疗总支出的9%左右。
德国。法定医保（SHI）通过96家疾病基金覆盖约88%的居民；其余12%——高收入者与自雇者——选择私人保险。总支出占GDP的12.7%。供方价格与药品价格由联邦联合委员会（G-BA）在联邦层面统一议定。德国分娩费用为4,100至4,900美元，阑尾切除术为8,500至13,500美元[2]。年度自付共付封顶为家庭收入的2%。2025年法定缴款率上调至14.6%，加上各基金自定的平均2.5%补充费率。
日本。自1961年起实现全民覆盖，以"雇员健康保险"（健康保険）与"国民健康保险"（国民健康保険）双轨并行[1]。在职成年人共付30%，低收入老年人降至10%。常规门诊单次自付3,000至5,000日元（约20至35美元）；高额医疗费用由"高额疗养费制度"封顶。日本预期寿命84.5岁，居全球之首。总支出占GDP的11.5%，对应着全球最长寿的人口。
英国。税收型NHS对全体国民提供就诊点免费的医疗服务。2025年的财政危机带来一代人以来最尖锐的压力。仅有59%的患者在18周择期治疗法定标准内得到治疗，而政府目标是2026年3月达成65%、最终标准为92%。截至2025年7月，等候择期治疗超过一年的患者已逼近19.2万人[7]✓ 已证实。NHS整体赤字在2025年中已达1.72亿英镑，全年基线缺口预计为50亿至60亿英镑。初级医师罢工导致30亿英镑的生产力损失。
印度。混合体系：公共基础设施（区级医院、初级保健中心）、规模可观的私立医院网络，以及覆盖5亿低收入公民的AB-PMJAY。自付支出占总支出的39.4%[15]。阿波罗医院冠状动脉搭桥术（CABG）报价5,000至9,000美元，对照美国的80,000至120,000美元，既反映了低成本劳动力，也反映了印度高通量专科医院的规模效率[11]。印度同时是大规模因病致贫之国，亦是全球医疗游客的目的地——这一矛盾尚未被该体系所化解。
巴西。1988年宪法第196条宣告医疗"为全民之权与国家之责"。SUS承担全国45%的医疗支出；自付占27.4%；私人预付计划占27.5%[13]。总支出占GDP的10.7%。该体系在宪法上是普世性的，在实际操作中却是二级化的：城市中产阶级购买私人保险以绕过SUS等候时间，而乡村穷人与非正规部门劳动者只能依赖公共层。
泰国。"全民覆盖计划"以约GDP 4%的支出覆盖99%以上的公民，是全球成本效率最高的全民体系之一。该国将自身定位为医疗旅游目的地，由此塑造出平行的私立经济。康民国际医院的心脏手术报价1.5万至3.5万美元，对照美国的7万至20万美元[10]。该国每年吸引约350万医疗游客，创收75亿美元，证明高质量医疗可以在西方市场之外以可持续的方式定价。
结果错位
支出最高，寿命却更短
美国人均医疗支出约为OECD平均的两倍，预期寿命却比OECD均值低出三年以上[1]✓ 已证实。在支出的高端区间，支出与健康结果之间的相关性已变得相当微弱。
比较结果最直白的概括，是预期寿命排序。日本84.5岁居首；法国82.6岁；德国81.5岁；英国81.0岁；美国78.4岁[1]。美国与日本相差6.1年——相当于一个美国人比其日本同辈整整少了一段中学时光。新冠疫情期间（2020—2022年），美国预期寿命的跌幅明显高于同行国家，显示该体系对急性冲击的韧性不足。2024至2025年的恢复亦只是部分性的。
婴儿死亡率呈现同样的格局。美国约为每千名活产5.4例；日本1.8例；瑞典2.1例；法国3.6例；德国3.0例。美国数据约为日本的三倍——无任何医学或生物学因素可作合理解释。孕产妇死亡率同样反常：每10万名活产中美国为17.4例，挪威仅为1.6例，日本2.7例。自2000年以来，美国数据按实际值不降反升，是OECD中唯一具有此种轨迹的国家[1]◈ 有力证据。
在若干主要恶性肿瘤的五年生存率上，美国与欧洲同行相当甚至更优——尤其是乳腺癌（90%对欧洲85%）与前列腺癌（97%对88%）。这一优势真实存在，可追溯至有保险者更快速的影像学诊断通道与更早期的筛查覆盖。需要说明的是，所谓五年生存率是确诊者中的存活率，对积极开展早筛的体系有利，而对诊断窗口较长的体系不利。美国的强项在于对急性病例的技术密集型治疗，弱项则在于慢性病管理、初级预防与公平可及性。
"可预防死亡"——即在及时有效救治下本不应发生的死亡——使各体系之间的距离进一步拉开。OECD的"可预防死亡"指标显示，美国为每10万人175例，日本81例，法国117例，德国99例[1]。"可治疗死亡"指标的格局亦相同。美国超额死亡集中于中低收入工作年龄人群——其在"有保险—投保不足—无保险"的梯度上波动最大。
结果最好的国家共享两项结构性特征。首先是对初级医疗的全民可及，使慢性病能在转为急性之前得到管理。其次是支付方力量的高度集中，由此压低行政成本，把公共资金更多释放给临床活动。日本约4.7%的行政成本占比，与美国25%至30%形成鲜明对比[2]。日本公共卫生基金会运营每名医师对应1.3名行政人员，而美国医院平均比例为10。
| 风险 | 严重程度 | 评估 |
|---|---|---|
| 美国行政成本负担 | 美国医疗支出的25%至30%被账单与保险相关行政事务吞噬。单一支付方改革估计每年可节省6,000亿美元。1990年以来私营部门未见任何成本控制成效。 | |
| NHS在长期筹资不足下的可持续性 | 2025—2026年基线赤字50亿至60亿英镑；预计到2028—2029年缺口将扩至198亿英镑。罢工持续；公众满意度跌至30年低点。 | |
| 印度灾难性自付支出 | 49%的住院家庭跨越灾难性门槛。即便PMJAY已铺开，每年仍有3,200万至3,900万印度人因医疗费用跌入贫困线下。 | |
| 美国药品短缺的外溢 | 激进的采购与高度集中的批发渠道造成短缺级联，并外溢至依赖美国仿制药出口的中低收入国家。 | |
| 医疗旅游的并发症风险 | 缺乏连续性管理的术后并发症会带来可记录的死亡率与发病率，尤其多见于整形与减重手术。JCI认证虽能降低差距，但无法消除。 |
"美国超额支出是为更优医疗所付出的对价"这一传统辩护，在数据面前无法成立。美国医疗服务比同行国家更昂贵、行政更复杂，将支出转化为额外寿命的效率亦更低。由此推出的结论并非美国做不到更好，而是该体系本就被优化为另一种目标，而非人口健康。
该体系被优化以服务于专科医生、制药厂商以及保险公司、PBM中间商的收入生成。OECD价差与美国结果赤字，是同一现象的两个截面。
改革之辩
谈判、创新、可及性
"欧洲的低价是由美国患者埋单的全球创新"——这是制药业反对改革时最有力的论点[14]⚖ 有争议。该论点的修辞色彩多于经验依据，却并非空洞之谈，值得直接回应。
结构性辩护的逻辑大致如下。如今，开发一种新分子在主要大型药企中平均耗资22.3亿美元，较上一年的21.2亿美元上升。PhRMA的104家成员企业2024年研发投入约1,040亿美元——约占全球合并营收的21%。辩护方认为，美国的高价是唯一足以支撑这一投资的价格水平。一旦美国将价格压至欧洲水准，研发将崩塌，全球新疗法的存量将萎缩[14]。
经验证据则更为复杂。《通胀削减法案》出台之后，制药业研发投入实际上不降反升，2024至2025年屡创新高，与业界关于谈判会重创管线的警告恰相反[14]。欧洲企业——赛诺菲、罗氏（Roche）、诺华（Novartis）、阿斯利康（AstraZeneca）——亦在远低于美国价格的监管环境中维持着庞大的研发足迹。制药创新的地理分布并不如PhRMA所暗示的那般以美国为中心；瑞士、德国、英国、丹麦均承载着不容忽视的创新能力。
改革派立场
同一厂商生产的同一药品，在一国售价不可能合理地达到另一国的十倍。欧洲的谈判价格已证明，药企在更低价位上仍能保持盈利。
整合账单与保险行政开支带来的成本压缩，将为临床医疗、扩展覆盖与降低人均支出释放资源，且无须削减服务。
日本与法国以更低的人均支出，取得了更高的预期寿命与更低的婴儿死亡率。架构——全民可及性、集中支付方力量——而非支出本身，解释了结果差异。
无任何同行国家以美国的频率制造医疗破产。其机制——高免赔额、碎片化覆盖、意外账单——均可由立法补救。
《通胀削减法案》首批10种谈判药品平均较标价降幅38%，而制药研发投入并未出现可测量的收缩，验证了该模式在现实中的可行性。
现状派立场
每一款获批新药22.3亿美元的研发投入，唯有美国式定价的现金流才足以支撑。欧洲的"搭便车"是维持研发管线的代价。
美国医疗部门雇用2,200万人，占GDP的17.2%。激进改革将威胁就业、保险业稳定，以及供方吸收资本成本的能力。
全民体系靠等候时间进行配给。NHS英格兰的19.2万人一年候诊积压，加拿大28.6周的中位等候，并非偶然——而是非价格配给的常态。
美国癌症五年生存率高于欧洲均值；美国专科医学吸引全球疑难病例。压低价格的改革可能会拖垮上述结果所赖以存在的专科能力。
美国国立卫生研究院（NIH）每年480亿美元的支出，建立在由药企利润支撑的税基之上。直接降价将同时损及私人投入与间接公共投入。
两种立场都并非全错。改革派立场正确之处在于：低成本的全民体系以更少支出取得了更好的人口健康。现状派立场正确之处在于：突然转型确会带来显著的扰动成本，且美国定价中的一部分确实对全球创新构成交叉补贴。真正的争点在于规模、节奏与中间制度步骤的设计[14]。
2022年《通胀削减法案》首次授权Medicare进行药品价格谈判——这是该计划自1965年创立以来的破冰之举。首批10种药品的协议价格于2026年1月生效，最低降幅38%。第二批15种药品——包括奥泽匹克、维戈维及其他GLP-1受体激动剂——将于2027年1月生效。制药业警告研发将崩塌；经验数据却表明研发支出仍在上升，药品管线依旧稳健，联邦计划预计全面落地后每年可节省130亿美元[14]✓ 已证实。这场天然实验印证了谈判定价作为政策工具的有效性。它能否被进一步延伸，取决于美国的政治构成，而非政策本身的成效。
"全民覆盖必然导致灾难性等候名单"这一说法亦有其经验上的复杂之处。NHS英格兰19.2万人一年候诊积压是真实存在的[7]；加拿大28.6周的中位等候时间亦与不良结果具有可证相关性[6]。然而法国、德国、荷兰、瑞士也都运行全民体系，等候时间却短于美国Medicaid患者所面对的。等候名单的病灶并非全民覆盖本身，而是全民覆盖叠加长期筹资不足。英国选择把NHS的支出维持在GDP的11.3%——比德国低三个百分点——而队列正是这一选择的代价。
现状派的论据建立在如下命题之上：任何改革序列都无法在不付出资金不足成本的前提下取得全民覆盖之益。然而十几个国家体系的经验证据显示这一命题为假——资金充足的全民体系切实存在，其国民比美国活得更久，人均支出却更低。真正的问题在于，在美国能否在当下安排的代价升至危机迫使变革之前，组建起搭建这种体系的政治联盟。
美国合理改革的路径，轮廓正变得日益清晰。Medicare谈判将逐年递进扩张。2010年的《平价医疗法案》通过市场补贴上调了覆盖率。下一步——公共选项、Medicare购入选项扩展、社区评级与自付封顶的扩大——已陈列在政策货架上，只等政治许可。欧洲与日本的体系并非提供单一模式，而是一份架构选择的菜单。
证据所示
政治，而非医学
医疗的生物学跨国大体不变。价格则截然不同。国与国之间的差异反映出关于"谁承担风险、谁从供给中获利、体系为谁而设"的政治和解[1]。
本报告所汇集的证据，可归结为几项承重观察。第一，同样的医疗服务在不同国家价格差异极大——常规术式可达三到十六倍，品牌药则在十倍以上。第二，差异与支付方架构高度相关：集中的公共采购者取得低价，碎片化的私营采购者承担高价[3][11]。第三，医疗支出与人口健康之间的相关性，一旦人均支出超过约5,000美元/年，便急剧减弱。在此之上，每一美元的边际收益便趋于递减——在美国的情形下，甚至转为负值。
第四，除美国外，所有富裕民主国家均已解决全民可及性问题。架构各异——俾斯麦、贝弗里奇、混合——但基本和解相同：没有人因常规疾病而破产，没有人因负担不起而被拒于挽救生命的治疗之外。美国是例外：约8,400万人持有不足以应对就医的医保；在严重疾病的财务后果中，破产仍是最常见的单一结果[8][9]✓ 已证实。
同一术式，同一分子，同一外科训练。价格不是医学的属性，而是分配医学的制度的属性。
—— OECD国际价格数据综合，2025年第五，医疗旅游产业——泰国的康民、印度的阿波罗、土耳其的Anadolu——已经证明，高质量医疗可以以美国五分之一至十分之一的价位实现可持续供给。这种价差并非主要由低薪临床人员构成：康民医院的外科医生收入与国际接轨；阿波罗的心脏专科医生大多有西方培训背景[10][11]。差异来自规模效率、更低的行政管理费用，以及不存在层层叠加、吞噬美国支出四分之一至三分之一的保险与折扣中间商。
第六，美国架构的后果，首当其冲地由工薪阶层与少数族裔承担——他们对雇主资助保险的接入最为脆弱[8]。约30%的非裔成年人与35%的西班牙裔成年人背负医疗债务，对比白人成年人为22%。黑人与白人美国妇女之间的孕产妇死亡率差距约为2.6比1，超过任何同行国家。这一让有保险的中产阶级破产的体系，也以差异化的死亡率杀死了无保险的穷人。
其他每一个富裕民主国家都构建了全民覆盖。美国选择不构建。Medicare、Medicaid、市场计划等机制具备扩展为全民架构的可能，前提是国会作出选择。《通胀削减法案》的药品价格谈判已证明压缩价格的立法工具是存在的[14]。所缺的不是改革该体系的技术能力，而是推动改革的政治联盟。国际比较抹掉了"现状是医学必然"的托辞——它本就是利益之间的和解；既是和解，便可重谈。
第七，全民体系并非毫无问题。NHS的财政危机是真实的，加拿大的等候名单死亡是真实的，印度的自付致贫也是真实的[6][7][15]。然而每一种病灶都有结构性的诊断与结构性的疗法。NHS需要更高的拨款；加拿大体系需要更快的择期周转；印度体系需要更深的保险渗透。每一个问题都可处置。同行体系的任何病灶都没有接近美国所产生的超额规模——14,885美元人均支出、78.4岁预期寿命、1亿美国人背负医疗债务。
回到题中所问——一笔基准美元能在医疗中买到什么？答案不稳定。在巴黎，这笔钱可购入一年补充保险。在曼谷，可完成完整的心脏检查。在孟买，可完成一台不小的择期手术。在纽约，仅够一次急诊就诊。差异并非医学的，而是政治的。
每一套医疗体系都通过自身的价格，向外昭示"它为何与为谁而设"。美国体系被优化以服务专科医生、制药厂商、账单中间商的收入生成，其患者结果便是这一优先顺序的投射。法国与日本的体系以人口健康为优化目标，并以一切真正重要的可比衡量交出了答卷。英国体系曾以人口健康为优化目标，如今正被长期筹资不足推入愈发不可能的境地。印度体系正处于走向更广覆盖的可处置过渡之中，距离目标仍有可测量的距离。八套体系共同揭示的，是医疗安排是选择，而非自然事实。美国所作出的选择，是任何富裕民主国家中最为昂贵且最不成功的一项。选择可以被重作。比较即是论证。