Lo que 1.000 dólares compran en sanidad (ocho países)

El gasto sanitario separa a Estados Unidos de cualquier otra democracia rica por un margen estructural. En 2024 el país destinó 14.885 dólares per cápita a sanidad, más del doble de la media de la OCDE —en torno a 6.500 dólares— y muy por encima del siguiente Estado del ranking, Suiza [1]. Ese desembolso equivale al 17,2 % del producto interior bruto estadounidense, frente al 11,2 % de media en la OCDE. A continuación se sitúan Alemania con el 12,7 %, Francia con el 11,9 %, Japón con el 11,5 % y el Reino Unido con el 11,3 % ✓ Hecho establecido. Las cifras agregadas no admiten discusión. Lo que ese gasto compra, sin embargo, varía entre países de un modo que ninguna explicación médica plausible justifica.

Considérese una apendicectomía, ejemplo de manual de una intervención urgente rutinaria. En Estados Unidos su precio medio se aproxima a 22.500 dólares [2]. En Alemania, donde la formación quirúrgica, la tecnología y los estándares de resultado resultan demostrablemente comparables, la misma intervención oscila entre 8.500 y 13.500 dólares, lo que supone un ahorro cercano al 51 % ◈ Evidencia sólida. En el Reino Unido, una apendicectomía del NHS se factura internamente en torno a 8.009 dólares; en hospitales privados indios el precio cae por debajo de los 2.000 dólares [11]. El apéndice no es de ningún modo distinto a uno u otro lado del Atlántico. Sí lo son las instituciones que lo extirpan.

El precio de los medicamentos amplifica la dispersión. La insulina —descubierta en 1921, patentada por Frederick Banting y sus colaboradores por un dólar simbólico y perfeccionada de forma continuada desde entonces— cuesta una media de 99 dólares por unidad en Estados Unidos. La misma insulina, producida por los mismos laboratorios multinacionales y expedida desde las mismas plantas, cuesta 11 dólares en Alemania, 9 en Francia, 14 en Japón y 12 en Canadá [3]. La ratio entre los grandes mercados más caros y los más baratos supera el factor diez ✓ Hecho establecido.

Ozempic, el agonista del GLP-1 cuyo repunte de demanda en 2024-2025 ha transformado el tratamiento de la diabetes y la obesidad, reproduce el mismo patrón con mayor extremidad. Su precio mensual de catálogo en Estados Unidos asciende a 936 dólares; en Francia, a 83 [5]. En los cinco principales mercados europeos los costes diarios se sitúan entre un 183 % y un 267 % por debajo del equivalente estadounidense ✓ Hecho establecido. Wegovy, la formulación de mayor dosis de semaglutida comercializada para la pérdida de peso, muestra una divergencia comparable.

El parto ilustra el mismo patrón a través de una vía procedimental enteramente distinta. El coste medio del embarazo y el parto en Estados Unidos asciende ya a 20.416 dólares, con una exposición de bolsillo de 2.743 dólares para las pacientes inscritas en planes patrocinados por el empleador [4]. La mediana del parto vaginal por sí sola se eleva a 8.655 dólares, la más alta de cualquier país de la OCDE. En Alemania el coste equivalente oscila entre 4.100 y 4.900 dólares. En Francia, la atención maternal se reembolsa al 100 % a través de la seguridad social, desde la primera visita prenatal hasta los cuidados posparto ◈ Evidencia sólida. Una madre francesa y una estadounidense no traen al mundo bebés distintos. Los traen al mundo bajo regímenes de precios distintos.

La forma más sencilla de plantear la comparación consiste en preguntarse qué compra una cifra de referencia en dólares. Mil dólares cubren en Estados Unidos, a lo sumo, una sola visita a urgencias por una dolencia que no comprometa la vida del paciente: la factura suele situarse entre 1.500 y 3.000 dólares para los no asegurados [2]. En Tailandia esa misma suma financia una restauración dental completa, implantes y prótesis incluidos. En la India sufraga un chequeo cardíaco íntegro —ecocardiograma, angiografía y consulta— en un hospital Apollo. En Francia representa, aproximadamente, la totalidad de la exposición anual de bolsillo para un hogar medio tras el reembolso público.

El mismo dinero no compra la misma medicina porque el contexto institucional —quién negocia, quién paga, quién asume el riesgo— difiere en cada etapa. El resto de este informe rastrea esas diferencias a lo largo de ocho sistemas nacionales y evalúa lo que los datos implican para el paciente, el contribuyente y el regulador.

La primera arquitectura —lo que los economistas denominan hoy modelo Bismarck— surgió de la Ley de Seguro de Enfermedad de 1883 promulgada por el canciller alemán Otto von Bismarck, que obligó a los empresarios industriales a financiar la atención médica de los trabajadores de bajos salarios mediante «cajas de enfermedad» administradas conjuntamente por empresarios y empleados ✓ Hecho establecido. El modelo se extendió por la Europa continental a finales del siglo XIX y comienzos del XX; Japón adoptó un sistema universal de seguro de inspiración Bismarck en 1961. Alemania, Francia, Japón y los Países Bajos operan hoy bajo variantes de esa plantilla. La cobertura es obligatoria, la financiación se nutre de cotizaciones salariales y se complementa con impuestos generales, y los proveedores son mayoritariamente privados, aunque sometidos a una regulación estrecha.

La segunda arquitectura —el modelo Beveridge— vio la luz en 1948 con el National Health Service del Reino Unido, primer sistema moderno que ofreció cobertura universal como servicio público financiado mediante impuestos y gratuito en el punto de uso [7]. El NHS combina financiación pública, titularidad pública de los hospitales y empleo público del personal clínico. Suecia, Dinamarca, España, Italia y Canadá han adoptado variantes del mismo. El rasgo distintivo no es la universalidad —que los sistemas Bismarck también logran— sino el carácter público unificado de la financiación y la provisión.

La tercera arquitectura es el modelo residual, ejemplificado por Estados Unidos. La cobertura se fragmenta entre el seguro patrocinado por el empleador, Medicare para los mayores de 65 años, Medicaid para la población de rentas bajas, la Veterans Health Administration, el Indian Health Service, los mercados de la Affordable Care Act y una población no asegurada que fluctúa con el ciclo político [8]. Ninguna entidad única negocia precios en nombre del conjunto de la población, y no existe derecho estatutario a la cobertura fuera del colectivo de ancianos, de los más pobres y de los veteranos elegibles. El modelo es residual en el sentido de que la provisión pública solo rellena los huecos dejados por la actividad privada del mercado.

Los ocho países examinados en este informe se distribuyen entre las tres arquitecturas de manera desigual. Alemania, Francia y Japón operan sistemas Bismarck maduros, con cobertura universal financiada principalmente mediante cotizaciones a la seguridad social. El Reino Unido sigue siendo el sistema Beveridge canónico, aun cuando su déficit de 2025 y la crisis de las listas de espera hayan intensificado el debate sobre la resiliencia del modelo bajo una infrafinanciación crónica [7]. Estados Unidos constituye la única excepción a la universalidad entre los países de renta alta. La India, Brasil y Tailandia ocupan posiciones mixtas: cada uno ha construido una capa pública de cobertura universal —Ayushman Bharat en la India, SUS en Brasil, UCS en Tailandia— sobre la que opera un sector privado sustancial que atiende tanto a pacientes nacionales de clase media como a turistas sanitarios internacionales [13].

La implicación para el catálogo de precios reseñado más arriba es precisa. Los países con los precios más bajos, tanto en medicamentos como en procedimientos, son aquellos cuyas arquitecturas concentran el poder de compra: Francia, Reino Unido, Japón y Alemania. Los países con los precios más altos son aquellos cuyas arquitecturas lo fragmentan: en particular Estados Unidos, donde alrededor de 1.500 entidades aseguradoras distintas negocian contra un universo aún mayor de proveedores, contrato por contrato. Tailandia y la India alcanzan precios bajos por una vía distinta —bajos costes laborales y de explotación domésticos, combinados con la contratación de volumen impulsada por el Estado—, pero el principio se mantiene: allá donde el poder de compra se consolida, los precios caen.

El híbrido brasileño hace explícita esa tensión. El Sistema Único de Saúde, instaurado por la constitución de 1988, financia el 45 % del gasto sanitario nacional y proporciona, en principio, acceso universal [13] ◈ Evidencia sólida. Los pagos de bolsillo representan el 27,4 % del gasto, y los planes privados de prepago otro 27,5 %. La clase media adquiere coberturas suplementarias; los pobres dependen de la capa pública; el resultado es un acceso de dos velocidades, pese al compromiso constitucional con la equidad.

El Universal Coverage Scheme tailandés, lanzado en 2002 bajo la marca del «esquema de tratamiento por 30 baht», proporciona cobertura esencialmente universal a un coste cercano al 4 % del PIB, uno de los sistemas más eficientes del mundo. El país ha combinado esa capa pública con un sector privado explícitamente orientado a la exportación, que atrae al turismo médico internacional. El posicionamiento del país en torno a procedimientos de calidad alta y precio bajo ha convertido a Bumrungrad y al Bangkok Hospital en nombres familiares entre los pacientes asiáticos y de Oriente Próximo [10].

La arquitectura, no la biología, es la variable que mueve los precios. El resto del informe cuantifica las consecuencias.

La insulina constituye el caso más limpio porque su historia centenaria desactiva cualquier defensa plausible basada en la amortización de patentes. Frederick Banting y Charles Best cedieron su descubrimiento de 1921 a la Universidad de Toronto por un dólar simbólico cada uno, con la intención expresa de impedir su monopolización. Para 2024 tres multinacionales —Novo Nordisk, Eli Lilly y Sanofi— controlaban más del 90 % del mercado global de la insulina. El precio bruto medio estadounidense alcanzó los 99 dólares por unidad; Francia pagaba 9 dólares, Alemania 11 y Japón 14 [3] ✓ Hecho establecido. La brecha no es del 10 % ni del 20 %, sino superior al factor diez.

El adalimumab, comercializado como Humira por AbbVie, ilustra la misma divergencia sobre un biológico más costoso. Dos kits de Humira Pen (40 mg) cuestan en promedio 4.480 dólares en Estados Unidos, frente a 1.570 en Alemania [3]. Tras la entrada de biosimilares en Europa entre 2018 y 2023, los precios europeos cayeron otro 30-40 %. La adopción estadounidense de biosimilares se rezagó por motivos estructurales: el modelo de los pharmacy benefit managers, basado en descuentos diferidos, premia los precios de catálogo elevados, dado que los rebates calculados como porcentaje de la lista crean incentivos más fuertes para los productos de marca que para los biosimilares más baratos. El resultado es que el país con la población de pacientes más rica paga el precio de catálogo más alto por un fármaco cuya patente expiró hace más de media década.

La semaglutida —Ozempic y Wegovy— es el fármaco de portada del momento. La demanda de agonistas del GLP-1, tanto para el control de la diabetes como para la pérdida de peso, ha reconfigurado las proyecciones de ingresos farmacéuticos estadounidenses hasta 2030. El precio mensual de catálogo de Ozempic en Estados Unidos se sitúa en 936 dólares; el equivalente francés es de 83 [5] ✓ Hecho establecido. En su lanzamiento europeo, el coste diario en Francia (4,56 dólares) representaba el 18 % del equivalente diario estadounidense (25,42 dólares). En los cinco principales mercados europeos, el coste diario de Ozempic se mantuvo entre un 183 % y un 267 % por debajo del precio estadounidense.

La defensa basada en la recuperación de la I+D —que los precios elevados estadounidenses financian una innovación farmacéutica disfrutada en todo el mundo— resulta empíricamente parcial en el mejor de los casos. Las empresas miembro de PhRMA invirtieron aproximadamente 104.000 millones de dólares en I+D en 2024, lo que representa alrededor del 21 % de sus ingresos globales combinados ◈ Evidencia sólida. La negociación de precios de medicamentos de Medicare prevista en la Inflation Reduction Act, que la industria advirtió que destrozaría la inversión en investigación, no produjo la contracción anunciada: el gasto farmacéutico en I+D, de hecho, aumentó entre el tercer trimestre de 2022 y 2025, hasta alcanzar nuevos máximos [14]. La explicación más sencilla de la brecha de precios es que los pagadores nacionales europeos y japoneses ejercen un poder de mercado compensatorio del que carecen los pagadores estadounidenses, fragmentados.

El contraste con la formación de precios en los países homólogos es de naturaleza estructural. El Comité Économique des Produits de Santé francés negocia los precios de los medicamentos en nombre del sistema nacional de seguro empleando la eficacia comparada, el impacto presupuestario y los precios internacionales de referencia. El Gemeinsamer Bundesausschuss alemán practica evaluaciones de beneficio a través del Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), que traduce el beneficio terapéutico en un techo de precio. El Chuikyo japonés efectúa revisiones bienales que recortan automáticamente los precios cuyos formulas de coste más margen se desbordan. En todos los casos, una única entidad nacional negocia frente a empresas farmacéuticas cuya alternativa —la retirada del mercado— rara vez resulta atractiva [1].

Para el paciente, la consecuencia es directa. En una encuesta de Pew, el 30 % de los adultos estadounidenses declaraban haber saltado dosis de medicamentos recetados o partido pastillas por motivos económicos; la cifra equivalente en Alemania quedaba por debajo del 5 %. El racionamiento de la insulina, con su mortalidad documentada, sigue siendo una categoría reconocida de muerte evitable en la literatura clínica estadounidense. No existe a esa escala ningún fenómeno comparable en Francia, Alemania o Japón [8] ◈ Evidencia sólida.

La brecha del precio del medicamento no es una curiosidad de la economía sanitaria comparada. Es la transferencia más nítidamente identificable de la economía global contemporánea: los pacientes estadounidenses financian la huella mundial de la I+D farmacéutica, mientras que el resto de la OCDE se beneficia gratis de los precios negociados que Estados Unidos renuncia a exigir. Que ese arreglo deba o no continuar es una cuestión política; que existe, no admite discusión.

En Estados Unidos, aproximadamente 100 millones de adultos arrastran deuda médica [9]. Las facturas médicas representan el 58 % del total de la deuda en cobro, y al 62 % de las quiebras personales se les atribuye, al menos en parte, una causa sanitaria ✓ Hecho establecido. La cifra resulta tanto más llamativa cuanto que el 92 % de la población cuenta con alguna forma de seguro sanitario. La quiebra en Estados Unidos no es un problema exclusivo de los no asegurados; es un problema del diseño del propio seguro.

El mecanismo es la franquicia. La franquicia anual media de un plan individual patrocinado por el empleador supera ya los 1.800 dólares; las franquicias familiares rebasan rutinariamente los 4.000. Los planes sanitarios de franquicia alta, fomentados activamente por la Affordable Care Act y por la Medicare Modernization Act de 2003, cubren ya aproximadamente al 30 % de los trabajadores asegurados. El Commonwealth Fund clasifica al 23 % de los adultos asegurados en edad laboral como infraasegurados, es decir, titulares de una cobertura que, no obstante, los expone a costes que no pueden afrontar razonablemente [8] ✓ Hecho establecido. Si a los 28 millones de no asegurados se les suman los 56 millones de infraasegurados, se obtiene una población funcionalmente con cobertura inadecuada de unos 84 millones de estadounidenses.

El mecanismo indio actúa más arriba en la cadena. La India destinó el 39,4 % del gasto sanitario total al pago de bolsillo en 2021-22, frente al 64,2 % de 2013-14 —una mejora que se remonta al lanzamiento, en 2018, de Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY), el mayor programa de seguro sanitario del mundo [15] ✓ Hecho establecido. Pese a ello, la exposición de bolsillo residual sigue siendo la más alta de cualquier gran economía. El 49 % de los hogares que requieren hospitalización o atención ambulatoria sufre un gasto sanitario catastrófico —entendido como un gasto en salud superior al 10 % del consumo del hogar— y un 15 % de los hogares cae por debajo del umbral nacional de pobreza como consecuencia directa ◈ Evidencia sólida.

La aritmética india se agrava a lo largo del gradiente rural-urbano. El 68 % del gasto sanitario rural y el 58 % del urbano se desembolsan de bolsillo. Los beneficiarios de PMJAY —los inscritos formalmente en el programa— no pagan nada de su bolsillo por las cirugías cubiertas; el estudio realizado en un hospital terciario de Karnataka constató que los pacientes cardíacos no asegurados arrastraban una mediana de gasto de bolsillo de entre 115.292 y 172.490 rupias (entre 1.390 y 2.080 dólares) [12]. Entre 32 y 39 millones de indios cruzan cada año el umbral de pobreza por motivos exclusivamente médicos.

El término medio brasileño se sitúa entre ambos extremos. El SUS proporciona, en principio, acceso universal, y el gasto de bolsillo ha descendido al 27,4 % del gasto sanitario total [13]. No obstante, el racionamiento mediante tiempos de espera, la distribución geográfica de los especialistas y el carácter persistentemente dual del sistema implican que quienes pueden permitirse una cobertura privada de prepago la contratan de forma sistemática. El 27 % de los brasileños dispone de un seguro privado complementario; los más acomodados de ellos acceden, así, a una economía médica privada paralela.

Por contraste, Francia, Alemania, el Reino Unido y Japón limitan la exposición de bolsillo combinando topes legales, seguros sociales complementarios y cobertura universal de primer dólar para los episodios catastróficos. El régimen francés de Affection de Longue Durée reembolsa el 100 % de los costes para una lista designada de patologías crónicas, entre las que figuran el cáncer, la diabetes y el VIH. El High-Cost Medical Care Benefit System japonés limita el gasto mensual de bolsillo a unos 80.000 yenes (550 dólares) para los adultos en edad laboral. El seguro social alemán limita los copagos anuales al 2 % de la renta (1 % en el caso de enfermedad crónica). El NHS británico, pese a su crisis de financiación de 2025, mantiene el acceso gratuito en el punto de uso para toda la atención clínicamente necesaria [1].

El patrón resulta coherente. Allí donde se ha encomendado a una entidad nacional la obligación de garantizar el acceso a la atención sin arruinar al paciente, la quiebra y el empobrecimiento descienden bruscamente. Donde dicha obligación se dispersa entre empleadores, aseguradoras, hospitales y los propios pacientes, el percentil inferior asume el residuo.

Estados Unidos. Gasto per cápita de 14.885 dólares en 2024, el más alto del mundo [1]. La cobertura se fragmenta entre el seguro patrocinado por el empleador (49 % de la población), Medicare para los mayores (15 %), Medicaid para las rentas bajas (21 %), los mercados (4 %) y un 8 % sin asegurar [8]. La negociación de precios de medicamentos de Medicare, efectiva para diez fármacos en 2026 y para quince adicionales en 2027, representa la primera intervención federal de monopsonio sistemática desde la creación del programa en 1965 [14]. Los resultados se rezagan respecto de los países homólogos en esperanza de vida (78,4 años frente a los más de 81 de la OCDE), mortalidad infantil y mortalidad materna —un indicador estadounidense que se ha deteriorado en términos reales desde 2000—.

Francia. El seguro de salud estatutario, de derivación Bismarck, cubre al 100 % de los residentes y se financia mediante cotizaciones salariales de empleadores y trabajadores, impuestos generales y un pequeño sistema de copagos. La Sécurité Sociale reembolsa aproximadamente el 80 % de los costes a la tarifa estándar; las mutuelles complementarias cubren la mayor parte del resto. El gasto total se sitúa en el 11,9 % del PIB. Los precios de los medicamentos se negocian centralizadamente; la insulina figura a 9 dólares por unidad y el Ozempic a 83 dólares mensuales [5]. Francia registra una esperanza de vida de 82,6 años, una de las más altas de la OCDE [1]. El coste de la atención maternal se reembolsa íntegramente; el gasto de bolsillo promedia el 9 % del gasto sanitario total.

Alemania. La Statutory Health Insurance (SHI) cubre aproximadamente al 88 % de los residentes a través de 96 cajas de enfermedad; el 12 % restante —rentas altas y autónomos— opta por un seguro privado. Gasto total del 12,7 % del PIB. Las tarifas de los proveedores y los precios de los medicamentos se negocian a escala federal a través del Gemeinsamer Bundesausschuss. El parto en Alemania cuesta entre 4.100 y 4.900 dólares; la apendicectomía, entre 8.500 y 13.500 [2]. El copago anual de bolsillo queda limitado al 2 % de la renta del hogar. La tasa estatutaria de cotización en 2025 ascendió al 14,6 %, más un suplemento medio del 2,5 % fijado individualmente por cada caja.

Japón. Cobertura universal desde 1961, articulada mediante un híbrido entre el Seguro de Enfermedad de Empleados (Kenkō Hoken) y el Seguro Nacional de Salud (Kokumin Kenkō Hoken). El copago se fija en el 30 % para los adultos en edad laboral y desciende al 10 % para los mayores de renta baja [1]. Las visitas rutinarias a consulta cuestan entre 3.000 y 5.000 yenes (20-35 dólares) de bolsillo; la atención de alto coste queda topada mediante el High-Cost Medical Care Benefit System. Japón registra la esperanza de vida más alta del mundo: 84,5 años. Gasto total del 11,5 % del PIB, frente a la población más longeva del planeta.

Reino Unido. El NHS, financiado mediante impuestos, garantiza el acceso universal gratuito en el punto de uso. La crisis presupuestaria de 2025 ha producido el tensionamiento más agudo del sistema en una generación. Solo el 59 % de los pacientes recibe tratamiento dentro del estándar estatutario de 18 semanas para procedimientos electivos, frente a un objetivo del 65 % fijado para marzo de 2026 y al estándar último del 92 %. En julio de 2025, cerca de 192.000 pacientes llevaban más de un año esperando un tratamiento electivo [7] ✓ Hecho establecido. El déficit agregado del NHS alcanzó los 172 millones de libras a mediados del ejercicio fiscal 2025, con una previsión de déficit base de entre 5.000 y 6.000 millones para el conjunto del ejercicio. Las acciones huelguísticas de los médicos en formación se han traducido en 3.000 millones de libras de pérdidas de productividad.

India. Sistema mixto con infraestructura pública (hospitales de distrito, centros de atención primaria), una red hospitalaria privada sustancial y el AB-PMJAY, que cubre a 500 millones de ciudadanos de rentas bajas. El gasto de bolsillo se sitúa en el 39,4 % del total [15]. Un bypass coronario CABG en Apollo Hospitals cuesta entre 5.000 y 9.000 dólares, frente a los 80.000-120.000 estadounidenses, lo que refleja tanto el bajo coste de la mano de obra como las eficiencias de volumen de los hospitales especializados indios de alta densidad [11]. La India es simultáneamente un país de empobrecimiento médico masivo y un destino global del turismo sanitario, una contradicción que el sistema aún no ha resuelto.

Brasil. El artículo 196 de la Constitución de 1988 declara la salud «un derecho de todos y un deber del Estado». El SUS financia el 45 % del gasto sanitario nacional; el gasto de bolsillo asciende al 27,4 % y el prepago privado al 27,5 % [13]. Gasto total del 10,7 % del PIB. El sistema es constitucionalmente universal, pero en la práctica resulta dual: la clase media urbana compra cobertura privada para esquivar los tiempos de espera del SUS, mientras que los pobres rurales y los trabajadores del sector informal dependen de la capa pública.

Tailandia. El Universal Coverage Scheme alcanza a más del 99 % de los ciudadanos a un coste cercano al 4 % del PIB, uno de los sistemas universales más eficientes del mundo. El posicionamiento del país como destino de turismo médico ha generado una economía privada paralela. El Bumrungrad International Hospital factura la cirugía cardíaca entre 15.000 y 35.000 dólares, frente a los 70.000-200.000 estadounidenses [10]. El país atrae cada año a unos 3,5 millones de turistas sanitarios, que generan 7.500 millones de dólares de ingresos y demuestran que la atención de calidad puede fijarse a precios sostenibles fuera de los mercados occidentales.

La síntesis más sencilla de los resultados comparados es el ranking de esperanza de vida. Japón encabeza la lista con 84,5 años; Francia registra 82,6; Alemania 81,5; el Reino Unido 81,0; Estados Unidos 78,4 [1]. La cifra estadounidense se sitúa 6,1 años por debajo de la japonesa, lo que equivale a perder, respecto del homólogo japonés, una franja vital similar a la duración completa de la secundaria. La cifra estadounidense cayó además durante la pandemia de COVID-19 de 2020-2022 en un margen sustancialmente mayor que el de los países homólogos, lo que apunta a un sistema menos resiliente frente a las perturbaciones agudas. La recuperación durante 2024-2025 ha resultado parcial.

La mortalidad infantil reproduce el mismo patrón. Estados Unidos registra aproximadamente 5,4 muertes infantiles por cada 1.000 nacidos vivos; Japón, 1,8; Suecia, 2,1; Francia, 3,6; Alemania, 3,0. La cifra estadounidense triplica aproximadamente la japonesa, un desenlace que ningún factor médico o biológico plausible justifica. La mortalidad materna resulta igualmente anómala: 17,4 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos en Estados Unidos, frente a 1,6 en Noruega y 2,7 en Japón. La cifra estadounidense se ha deteriorado en términos reales desde 2000, único país de la OCDE con esa trayectoria [1] ◈ Evidencia sólida.

La mortalidad evitable —muertes que no deberían producirse si existiera una atención oportuna y eficaz— acentúa la separación entre los sistemas. El indicador de mortalidad evitable de la OCDE sitúa a Estados Unidos en 175 muertes por cada 100.000 habitantes, frente a 81 en Japón, 117 en Francia y 99 en Alemania [1]. La mortalidad tratable sigue el mismo patrón. El exceso estadounidense se concentra entre los adultos en edad laboral de renta baja y media, cuyas posibilidades de acceso varían más a lo largo del gradiente asegurado-infraasegurado-no asegurado.

Los países que obtienen los mejores resultados comparten dos rasgos estructurales. El primero es el acceso universal a la atención primaria, que permite gestionar las patologías crónicas antes de que se agudicen. El segundo es la concentración del poder pagador, que mantiene bajos los costes administrativos y libera financiación pública para la actividad clínica. La participación del 4,7 % del gasto japonés en costes administrativos contrasta con el 25-30 % estadounidense [2]. La Public Health Foundation Japan opera con 1,3 administrativos por médico, frente a una media hospitalaria estadounidense de 10.

El argumento convencional según el cual el exceso de gasto estadounidense constituye el precio que merece la pena pagar por una atención superior no resiste el examen de los datos. La sanidad estadounidense es más cara que la de los países homólogos, más compleja administrativamente y menos eficaz a la hora de traducir gasto en años de vida ganados. La lectura que se desprende no es que Estados Unidos no pueda hacerlo mejor; es que el sistema se ha optimizado para fines distintos de la salud poblacional.

El sistema se ha optimizado para la generación de ingresos entre los especialistas, los fabricantes farmacéuticos y los intermediarios —aseguradoras y pharmacy benefit managers— que obtienen beneficios de la complejidad de la facturación. El diferencial de precios identificado por la OCDE y el déficit de resultados estadounidense son el mismo fenómeno observado desde dos ángulos distintos.

La defensa estructural se formula como sigue. El desarrollo de una nueva molécula cuesta hoy una media de 2.230 millones de dólares en las principales empresas de Big Pharma, frente a los 2.120 millones del año anterior. Las 104 empresas miembros de PhRMA invirtieron en torno a 104.000 millones de dólares en I+D en 2024, alrededor del 21 % de sus ingresos globales combinados. Los precios estadounidenses, sostiene la defensa, son los únicos lo bastante altos como para financiar esa inversión. Si Estados Unidos negociara precios hasta los niveles europeos, la I+D colapsaría y el acervo global de nuevas terapias se contraería [14].

El registro empírico es más complejo. La inversión farmacéutica en I+D aumentó de hecho en el período posterior a la Inflation Reduction Act, hasta alcanzar nuevos máximos en 2024 y 2025, pese a las advertencias del sector de que la negociación de precios devastaría la cartera de proyectos [14]. Las compañías europeas —Sanofi, Roche, Novartis, AstraZeneca— operan capacidades de I+D sustanciales en entornos regulatorios que pagan muy por debajo de los precios estadounidenses. La distribución geográfica de la innovación farmacéutica no es tan centrada en Estados Unidos como sugiere la mensajería de PhRMA: Suiza, Alemania, el Reino Unido y Dinamarca albergan capacidades innovadoras significativas.

Ninguno de los dos argumentos es enteramente erróneo. El caso reformista acierta al sostener que los sistemas universales de bajo coste alcanzan mejores resultados de salud poblacional con menor gasto. El caso del statu quo acierta al sostener que una transición súbita acarrearía costes de disrupción significativos y que una parte del precio estadounidense subvenciona, en efecto, una innovación disfrutada en todo el mundo. La disputa versa sobre la escala, la secuencia y el diseño de los pasos institucionales intermedios [14].

El argumento de que la cobertura universal genera listas de espera ruinosas presenta sus propias complicaciones empíricas. La acumulación de 192.000 pacientes a más de un año en el NHS de Inglaterra es real [7], y la mediana canadiense de 28,6 semanas correlaciona de forma demostrable con resultados adversos [6]. Francia, Alemania, los Países Bajos y Suiza, sin embargo, operan sistemas de cobertura universal con tiempos de espera más cortos que los que afrontan los pacientes estadounidenses de Medicaid. La patología de las listas de espera no es la universalidad en sí, sino la universalidad combinada con una infrafinanciación crónica. El Reino Unido ha optado por financiar su NHS al 11,3 % del PIB —tres puntos porcentuales por debajo de Alemania—, y la cola es el precio de esa elección.

El caso del statu quo descansa sobre la proposición de que ninguna secuencia de reforma puede capturar los beneficios del acceso universal sin incurrir en los costes de una financiación inadecuada. El testimonio empírico de una decena de sistemas nacionales indica que esta tesis es falsa: existen sistemas universales bien financiados cuyas poblaciones viven más años con un gasto per cápita inferior al que Estados Unidos logra desplegar. La cuestión consiste en saber si la coalición política capaz de construir un sistema así en Estados Unidos podrá ensamblarse antes de que los costes del régimen actual se vuelvan tan severos que la propia crisis fuerce el cambio.

La forma de cualquier reforma estadounidense plausible se vuelve cada vez más visible. La negociación de Medicare se amplía año a año de forma incremental. La Affordable Care Act de 2010 elevó la cobertura mediante subsidios en los mercados. Los pasos siguientes —una opción pública, una ampliación del derecho de compra de Medicare, la generalización del community-rating y los topes al gasto de bolsillo— aguardan en el estante de la política pública el consentimiento político. Los sistemas europeos y japonés no ofrecen un modelo único, sino un menú de opciones arquitectónicas.

Las pruebas reunidas en este informe pueden reducirse a unas pocas observaciones de carga. En primer lugar, el mismo servicio médico cuesta cantidades radicalmente distintas en países distintos —por factores de entre tres y dieciséis en procedimientos rutinarios y por factores superiores a diez en los productos farmacéuticos de marca—. En segundo lugar, la variación correlaciona estrechamente con la arquitectura del pagador: los compradores públicos concentrados obtienen precios bajos; los compradores privados fragmentados obtienen precios altos [3] [11]. En tercer lugar, la relación entre gasto sanitario y salud poblacional se debilita bruscamente una vez que el gasto rebasa, aproximadamente, los 5.000 dólares per cápita anuales. Por encima de ese umbral, el dólar marginal produce rendimientos decrecientes —y, en el caso estadounidense, negativos— en esperanza de vida.

En cuarto lugar, todas las democracias ricas, salvo Estados Unidos, han resuelto la cuestión del acceso universal. Las arquitecturas difieren —sistemas Bismarck, sistemas Beveridge, sistemas mixtos— pero el acuerdo de fondo es el mismo: nadie cae en la quiebra por una enfermedad rutinaria y a nadie se le deniega un tratamiento que prolongue la vida por no poder pagarlo. La excepción es Estados Unidos, donde aproximadamente 84 millones de personas mantienen una cobertura inadecuada y la quiebra constituye la consecuencia financiera más frecuente, en un único concepto, de una enfermedad grave [8] [9] ✓ Hecho establecido.

En quinto lugar, la industria del turismo médico —Bumrungrad en Tailandia, Apollo en la India, Anadolu en Turquía— ha demostrado que la atención de calidad puede fijarse a precios sostenibles entre una quinta parte y una décima parte de los niveles estadounidenses. El diferencial de costes no se explica fundamentalmente por unos salarios clínicos inferiores: los cirujanos de Bumrungrad perciben retribuciones internacionales competitivas y los especialistas cardíacos de Apollo se han formado, de forma rutinaria, en Occidente [10] [11]. El diferencial responde a la eficiencia de volumen, a un menor coste administrativo y a la ausencia de las capas de intermediación —aseguradoras y descuentos diferidos— que consumen entre una cuarta y una tercera parte del gasto estadounidense.

En sexto lugar, las consecuencias de la arquitectura estadounidense pesan con especial dureza sobre los trabajadores pobres y sobre las minorías raciales cuyo acceso al seguro patrocinado por el empleador resulta más frágil [8]. Aproximadamente el 30 % de los adultos negros y el 35 % de los hispanos arrastran deuda médica, frente al 22 % de los blancos. La diferencia de mortalidad materna entre mujeres negras y blancas en Estados Unidos se sitúa en una ratio cercana al 2,6 a 1, más amplia que la brecha equivalente en cualquier país homólogo. El sistema que arruina a la clase media asegurada también mata a los pobres no asegurados a tasas diferenciales.

En séptimo lugar, los sistemas universales no están exentos de problemas. La crisis de financiación del NHS es real, la mortalidad asociada a las listas de espera canadienses es real y el empobrecimiento de bolsillo en la India es real [6] [7] [15]. Sin embargo, cada patología admite un diagnóstico estructural y un remedio estructural. El NHS requiere mayor financiación; el sistema canadiense, mayor capacidad de procesamiento electivo; el sistema indio, una penetración más profunda del seguro. Cada problema resulta tratable. Ninguna de las patologías de los sistemas homólogos se aproxima a la magnitud del exceso estadounidense: 14.885 dólares per cápita que producen 78,4 años de esperanza de vida, con 100 millones de estadounidenses arrastrando deuda médica.

El lector que regresa a la pregunta que titula este informe —qué compra en sanidad una cifra de referencia en dólares— se encuentra con una respuesta inestable. En París, esa suma cubre un año de seguro complementario. En Bangkok, sufraga un chequeo cardíaco completo. En Bombay, paga una cirugía electiva sustancial. En Nueva York, da para una sola visita a urgencias. La variación no es médica. Es política.