Antibiotika: 1,2 Mrd. $ Entwicklung, 46 Mio. $ Umsatz

Der Ausgangspunkt ist die Rechnung, denn alles Weitere folgt aus ihr. Eine 2025 in npj Antimicrobials and Resistance veröffentlichte Übersicht zur Ökonomie der Antibiotikaentwicklung beziffert die Kosten bis zur Marktreife eines neuen Antibiotikums auf rund 1,2 Milliarden US-Dollar [7] und die zu erwartenden Verkäufe auf etwa 100 Millionen US-Dollar oder weniger, also eine Lücke von etwa zehn zu eins zwischen dem, was das Produkt kostet, und dem, was der Markt dafür zahlt [7]. ✓ Gesicherte Tatsache Ein neues Antibiotikum erwirtschaftet im Mittel 46 Millionen US-Dollar Jahresumsatz [7]; ein einzelnes Onkologiepräparat verdient diese Summe gewöhnlich in vierzehn Tagen. Kein Investitionsausschuss, kein Wagniskapitalfonds und kein Vorstand, der an einer geforderten Rendite gemessen wird, entscheidet sich für das Antibiotikum. Das ist kein moralisches Versäumnis, sondern die korrekte Antwort auf die Frage, die der Kapitalmarkt stellt.

Die Pipeline ist nichts anderes als diese Rechnung von außen betrachtet. Die WHO zählte im Februar 2025 weltweit 90 antibakterielle Wirkstoffe in klinischer Entwicklung, davon 50 klassische kleine Moleküle und 40 nicht klassische Ansätze wie Bakteriophagen, Antikörper und Mikrobiom-Modulatoren [1]. Nur 15 der 90 erfüllen die Innovationskriterien der WHO, die das Fehlen bekannter Kreuzresistenzen, ein neues Zielmolekül, einen neuartigen Wirkmechanismus oder eine neue Substanzklasse verlangen [1]. Lediglich fünf innovative Wirkstoffe sind gegen mindestens einen Erreger der WHO-Prioritätenliste wirksam [1]. ✓ Gesicherte Tatsache Von den 17 seit Juli 2017 weltweit zugelassenen antibakteriellen Substanzen gehören zwei einer neuen Substanzklasse an [1]. Die Pipeline ist nicht nur dünn, sie ist genau dort dünn, wo die Resistenzlage am schwersten wiegt.

Hinter der klinischen Pipeline liegt eine präklinische Schicht aus 232 Programmen, verteilt auf 148 Forschungsgruppen weltweit [1]. Neunzig Prozent dieser Arbeit leisten Organisationen mit weniger als 50 Beschäftigten [1]. ✓ Gesicherte Tatsache Die gesamte frühe Entdeckungskapazität des Feldes ruht damit auf Kleinstunternehmen und universitären Ausgründungen, die in aller Regel weder Umsatz noch ein vermarktetes Produkt besitzen und deren Liquidität in Quartalen gemessen wird. Der Schwund fällt entsprechend hart aus: Zwischen den Ausgaben 2023 und 2025 der WHO-Übersicht wurden vier Substanzen zugelassen, eine ging in die regulatorische Prüfung und zehn wurden vollständig aus der Entwicklung genommen [14]. Die Pipeline verliert Kandidaten schneller, als sie welche gewinnt.

Das Kapital hat genau so reagiert, wie es die Theorie vorhersagt. Seit den 1990er Jahren haben 18 große Pharmakonzerne die antibakterielle Forschung verlassen [7]. ✓ Gesicherte Tatsache Antibiotika machten 1980 noch rund 20 Prozent der von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassenen Medikamente aus; vier Jahrzehnte später waren es etwa 6 Prozent [7]. Die vier großen Unternehmen, die bis in die jüngere Zeit ernstzunehmende antibakterielle Programme unterhielten – GSK, Novartis, Sanofi und AstraZeneca –, haben sie zwischen 2016 und 2019 geschlossen oder abgestoßen [7]. Das Feld hat seine Wissenschaftler nicht an eine bessere Idee verloren, sondern seine Geldgeber an eine bessere Rendite.

Die Ökonomie kennt für diese Konstellation einen präzisen Namen. Ein Antibiotikum erzeugt einen enormen Wert, den sein Preis nicht abschöpfen kann: Es schützt Menschen, die es nie einnehmen, indem es Übertragungsketten unterbricht, es trägt Operationen und Chemotherapien, die von Ärztinnen und Ärzten durchgeführt werden, die es nie verordnen, und es besitzt als Reserve einen Optionswert gegen ein Resistenzereignis, das womöglich erst in zehn Jahren eintritt. Nichts davon steht auf einer Rechnung. Zugleich trägt dasselbe Präparat für seinen Eigentümer eine negative Externalität, weil jede verkaufte Dosis jene Resistenz beschleunigt, die den Vermögenswert zerstört. Ein Produkt, dessen gesellschaftlicher Wert den privaten um eine Größenordnung übersteigt und dessen privater Wert mit dem Gebrauch sinkt, entspricht der Lehrbuchdefinition eines Marktes, der von allein kein Gleichgewicht findet.

Die Folge ist eine Pipeline, die an der Rentabilität ausgerichtet ist und nicht am Bedarf. Das GRAM-Projekt schätzt, dass bakterielle Resistenzen 2021 unmittelbar 1,14 Millionen Todesfälle verursachten und mit weiteren 4,71 Millionen einhergingen [2]. Die zentrale Prognose beziffert die unmittelbar der Resistenz zurechenbaren Todesfälle im Vierteljahrhundert zwischen 2025 und 2050 auf 39 Millionen [2]. ◈ Starke Evidenz Dem gegenüber stehen 90 Wirkstoffkandidaten in Entwicklung, von denen 15 wirklich neu sind. Dieses Missverhältnis zeugt nicht von fehlendem wissenschaftlichem Ehrgeiz, sondern von einem Versagen der Buchhaltung.

Antibiotic Stewardship bedeutet, das schmalste wirksame Präparat für die kürzeste wirksame Dauer einzusetzen und die neuesten Substanzen jenen Infektionen vorzubehalten, gegen die nichts anderes hilft. Die WHO hat dies in ihrer AWaRe-Klassifikation festgeschrieben, die die neuesten und wertvollsten Wirkstoffe der Kategorie Reserve zuordnet: Präparate, die sparsam, unter fachärztlicher Kontrolle und erst nach dem Scheitern der Erstlinienoptionen eingesetzt werden sollen [1]. Kliniken in Grossbritannien, Deutschland, Japan und den Vereinigten Staaten führen Arzneimittellisten, die auf diesem Grundsatz beruhen. Ein neues Antibiotikum, das mit nachgewiesener Überlegenheit gegenüber dem Therapiestandard auf den Markt kommt, wird folglich mit einer Anwendungsbeschränkung belohnt. Seine Markteinführung besteht darin, weggeschlossen zu werden.

Die Patentuhr hält dafür nicht an. Ein Stoffpatent läuft zwanzig Jahre ab Anmeldung, und die Entwicklung eines Antibiotikums verbraucht davon ein Jahrzehnt oder mehr bis zur Zulassung [6] [7]. Es bleibt ein kurzes Fenster der Marktexklusivität, in dem der Hersteller 1,2 Milliarden US-Dollar zurückverdienen soll, während sämtliche Fachgesellschaften die Verordnenden anhalten, so wenig wie möglich davon einzusetzen [7]. Der Moment, in dem ein Reserveantibiotikum wirklich unentbehrlich wird, weil die Resistenz die Alternativen beseitigt hat, tritt gewöhnlich nach Ablauf der Exklusivität ein. Die Erlöse fließen dann den Generikaherstellern zu und nicht jenem Unternehmen, das das Risiko getragen hat.

Der Vergleich mit jedem anderen Therapiegebiet ist aufschlussreich. Ein Statin wird für seinen Eigentümer umso wertvoller, je breiter es verordnet wird, und die Hersteller dürfen das offen vertreten. Ein Onkologikum kostet pro Therapiezyklus einen fünf- oder sechsstelligen Betrag, weil die Alternative der Tod binnen weniger Monate ist und die behandelte Population klein bleibt. Ein Antibiotikum dagegen misst sich an Generika, die wenige Dollar pro Behandlung kosten und in den meisten Fällen weiterhin wirken, und das Gesundheitssystem, das es einkauft, wird alles daransetzen, es nicht zu benutzen. Kein anderes Produkt der Medizin vereint Hersteller, Zulassungsbehörde, Kostenträger und Verordnende in der Auffassung, dass die Verkäufe möglichst gering ausfallen sollten.

Die ökonomische Literatur nennt das fehlende Element Versicherungswert und Optionswert. Eine Gesellschaft, die ein wirksames Mittel gegen carbapenemresistente Enterobakterien vorhält, kauft Schutz in derselben Weise, in der sie eine Feuerwehr unterhält: Der Wert liegt in der Verfügbarkeit, nicht im Verbrauch. Entkoppelte Vergütungsmodelle dienen genau diesem Zweck, denn der Kostenträger schließt einen Zugangsvertrag und zahlt eine feste Summe unabhängig von den abgegebenen Dosen [5] [13]. ✓ Gesicherte Tatsache Das Konsortium DRIVE-AB, das dieses Problem für die Europäische Union modelliert und 2018 abgeschlossen hat, empfahl eine Markteintrittsprämie von rund 1 Milliarde US-Dollar je neuartigem Antibiotikum und schätzte, dass anhaltende Investitionen dieser Größenordnung in dreißig Jahren 16 bis 20 wirklich innovative Wirkstoffe hervorbringen würden [6].

Die gängige Erzählung über diesen Markt lässt sich überdehnen, und es lohnt sich, genau zu unterscheiden, was zusammengebrochen ist und was nicht. Die aggregierten Antibiotikaerlöse sind nicht weggebrochen: Die weltweiten Verkäufe stiegen von 22 Milliarden US-Dollar im Jahr 1998 auf 25 Milliarden im Jahr 2009 [8]. ⚖ Umstritten Zusammengebrochen ist die Rendite speziell der neuartigen Wirkstoffe, jener schmalen Klasse von Reservepräparaten, die für resistente Infektionen aufgespart werden. Der Markt für Generika-Antibiotika bleibt groß, margenschwach und in einkommensstarken Ländern weitgehend funktionsfähig. Zerbrochen ist das Segment an der Grenze, und zwar deshalb, weil Reservestatus und kommerzielle Tragfähigkeit bei mengenbasierter Preisbildung einander ausschließen.

Das logische Gegenmittel liegt seit mindestens fünfzehn Jahren auf der Hand: Verfügbarkeit vergüten statt Dosen, und diese Vergütung so bemessen, dass ein Entwicklungsprogramm finanzierbar wird. Das Hindernis war nie begrifflicher Natur. Es besteht darin, dass kein einzelnes Land eine globale Lösung aus seinem nationalen Haushalt bezahlen möchte, und darin, dass die Unternehmen, denen diese Lösung genützt hätte, insolvent wurden, während die Gremien berieten. Was folgt, ist das Verzeichnis derer, die das Warten nicht überstanden haben.

Achaogen war, gemessen an den Maßstäben des Feldes, ein Erfolg. Das Unternehmen führte ein Aminoglykosid-Programm von der Entdeckung über die präklinische Arbeit bis durch drei Phasen klinischer Prüfung, gestützt auf erhebliche Biosicherheitsmittel der US-Regierung, und erhielt von der Food and Drug Administration die Zulassung für komplizierte Harnwegsinfektionen. Eine 2024 in Humanities and Social Sciences Communications erschienene finanzielle Obduktion rekonstruierte die Ströme: Rund 800 Millionen US-Dollar öffentliches und privates Kapital flossen hinein, die Aufwendungen für Forschung und Entwicklung erreichten in einem einzigen Jahr einen Höchststand von 103 Millionen US-Dollar, und die Verkäufe der ersten Marktphase beliefen sich auf 0,8 Millionen US-Dollar [3]. ✓ Gesicherte Tatsache Das Verhältnis von Investition zu Erlös nähert sich tausend zu eins.

Der Aktienmarkt registrierte das Ergebnis früher als das Insolvenzgericht. Die Bewertung von Achaogen fiel im Jahr vor dem Antrag um 95 Prozent, was jede Möglichkeit weiterer Kapitalaufnahme verschloss [3]. Der weitergehende Befund dieser Obduktion ist der für die Pipeline entscheidende: Die meisten kleinen und mittleren Unternehmen, die seit 2010 ein von der FDA zugelassenes Antibakterium entwickelt haben, sind insolvent geworden oder unterhalb ihrer Investitionskosten ausgestiegen [3] [8]. ✓ Gesicherte Tatsache Auch öffentliches Geld hat keinen öffentlichen Nutzen erkauft. Die Rechte an Plazomicin gingen nach der Insolvenz an indische und chinesische Hersteller, und das Präparat wurde nicht breit vermarktet, sodass die amerikanische Biosicherheitsinvestition weder ein tragfähiges Unternehmen noch verlässlichen Zugang hervorbrachte [3].

Das Signal reichte weit über das Unternehmen hinaus. Das Scheitern von Achaogen setzte im Bewusstsein jedes spezialisierten Investors der Branche fest, dass ein neuartiges Antibiotikum am Tag seiner Zulassung einen Marktwert nahe null besitzt [3]. Wagniskapitalfonds bewerten keine Medikamente, sie bewerten Ausstiege. Sobald der übliche Ausstieg eines erfolgreichen Antibiotikaentwicklers eine Insolvenzversteigerung wurde, verschwand die Anlageklasse. Melinta Therapeutics stellte im selben Jahr einen Antrag. Der Rückzug des spezialisierten Kapitals war keine Stimmung, sondern eine rationale Korrektur einer Erwartung.

Damit bleibt ein Innovationssystem zurück, in dessen Mitte eine strukturelle Absurdität steht. Neunzig Prozent der präklinischen antibakteriellen Forschung leisten Unternehmen mit weniger als 50 Beschäftigten [1], und solche Unternehmen bestehen nur, um übernommen zu werden, worin die gesamte Logik der Small-Cap-Biotechnologie besteht. Die Käufer haben das Feld jedoch zwischen 2016 und 2019 verlassen [7], und die Kapitalmärkte bewerten die Zulassung nahe null. Ein kleines Unternehmen mit einem aussichtsreichen Kandidaten gegen gramnegative Bakterien steht heute vor einem Entwicklungsweg ohne Käufer am Ende.

Die Kostenstruktur der Studien selbst verschärft das Problem. Zulassungsstudien für antibakterielle Substanzen sind gewöhnlich darauf angelegt, Nichtunterlegenheit gegenüber einem bestehenden Präparat zu zeigen, wofür große Patientenzahlen nötig sind, um zu belegen, dass ein neues Medikament nicht schlechter wirkt als ein altes. Untersucht ein Sponsor stattdessen jene resistenten Infektionen, die das Präparat überhaupt rechtfertigen, bricht der Studieneinschluss ein: In der Achaogen-Studie zu carbapenemresistenten Infektionen wurden 39 von 2.000 gescreenten Patienten eingeschlossen [7]. ✓ Gesicherte Tatsache Ein Programm, das fünfzig Patienten screenen muss, um einen einzuschließen, lässt sich weder günstig noch rasch noch in großem Maßstab durchführen, und die entstehende Evidenzbasis bleibt genau dort dünn, wo Kliniker sie dick bräuchten.

Die Umsätze im fünften Jahr stellen das Ergebnis außer Streit. Ein neues Antibiotikum, das die Einführung übersteht, Aufnahme in die Arzneimittellisten findet und sein fünftes Marktjahr erreicht, darf mit durchschnittlichen Verkäufen von etwa 120 Millionen US-Dollar rechnen [7] – bei Entwicklungskosten von 1,2 Milliarden und einer bereits weitgehend abgelaufenen Patentuhr. Es gibt keine Kombination aus geschickter Führung, Preisstrategie oder Vertriebspartnerschaft, die diese Lücke schließt. Diese Unternehmen sind nicht an schlechter Führung gescheitert, sondern daran, dass sie nur in einem Markt zahlungsfähig waren, den es nicht gibt.

Der Rückzug erfolgte weder plötzlich noch heimlich. Die Konzerne kündigten ihn in Quartalsmitteilungen an, im Vokabular der Portfoliobereinigung. Achtzehn große Pharmaunternehmen haben die antibakterielle Forschung seit den 1990er Jahren aufgegeben [7]. Die vier, die am längsten durchhielten, GSK, Novartis, Sanofi und AstraZeneca, verließen das Feld zwischen 2016 und 2019 [7]. ✓ Gesicherte Tatsache Jeder Austritt beseitigte nicht nur eine Haushaltsposition, sondern eine Entdeckungsplattform: über Jahrzehnte aufgebaute Substanzbibliotheken, Medizinalchemiker, die die Permeabilität gramnegativer Erreger verstanden, Screening-Infrastruktur und das institutionelle Gedächtnis dafür, welche Ansätze bereits gescheitert waren und warum. Diese Bestände wurden an niemanden übergeben, sie zerstreuten sich.

Was übrig bleibt, ähnelt strukturell keinem anderen Bereich der Arzneimittelentwicklung. Die präklinische Übersicht der WHO von 2025 zählte 232 Programme in 148 Forschungsgruppen, rund 90 Prozent davon in Organisationen mit weniger als 50 Beschäftigten [1]. ✓ Gesicherte Tatsache In der Onkologie beherrschen große integrierte Konzerne die frühe Entdeckung, deren Bilanzen ein Jahrzehnt des Scheiterns auffangen. In der antibakteriellen Forschung leisten sie Firmen, die alle achtzehn Monate Geld bei Investoren einwerben müssen, welche die erfolgreichen Produkte der Branche in Insolvenzversteigerungen enden sahen [3]. Getragen wird die Wissenschaft von den finanziell am wenigsten widerstandsfähigen Organisationen der gesamten Industrie.

Es wäre unredlich, dies als rein finanzielles Problem darzustellen. Gramnegative Bakterien, jene Gruppe, zu der die carbapenemresistenten Enterobakterien sowie Acinetobacter- und Pseudomonas-Arten an der Spitze der WHO-Prioritätenliste zählen, sind wirklich schwierige Zielstrukturen. Ihre äußere Membran begrenzt scharf, welche Moleküle eindringen können, Effluxpumpen befördern aktiv hinaus, was hineingelangt, und Beta-Lactamasen mit erweitertem Spektrum sowie Carbapenemasen zerstören viele der Verbindungen, die beide Barrieren überstehen [7]. ◈ Starke Evidenz Das sind chemische Probleme, die Geld allein nicht löst. Die redliche Formulierung lautet so: Das Feld steht vor einem harten wissenschaftlichen Problem und hat zugleich jene Institutionen aufgelöst, die dafür am besten gerüstet waren.

Die Schwunddaten der WHO-Übersichten machen die Richtung deutlich. Zwischen den Ausgaben 2023 und 2025 wurden vier antibakterielle Wirkstoffe zugelassen, einer ging in die regulatorische Prüfung und zehn wurden aus der Entwicklung genommen [14]. ✓ Gesicherte Tatsache Die klinische Pipeline fiel im selben Zeitraum von 97 auf 90 Wirkstoffe [1]. Nicht klassische Ansätze, darunter Bakteriophagen, monoklonale Antikörper und mikrobiommodulierende Produkte, stellen inzwischen 40 der 90 Kandidaten; die Wissenschaft ist wirklich vielversprechend, doch der Schwund fällt dort noch höher aus, und keiner dieser Ansätze hat bislang ein breit eingesetztes Produkt gegen einen prioritären Erreger hervorgebracht [1].

Der Verlust an Konzernkapazität hat eine Wirkung zweiter Ordnung, die in Pipeline-Zählungen selten auftaucht: die industrielle und regulatorische Kompetenz. Ein Antibakterium durch die Prüfung von Chemie, Herstellung und Kontrollen zu bringen, verlangt Erfahrung in der Produktion steriler Injektabilia, die kleinen Firmen regelmäßig fehlt und die sie sich nicht aufbauen können. Die Zulassung ist nicht die letzte Hürde. Ein Sponsor, der Wirksamkeit und Sicherheit bewältigt hat, kann noch an der Herstellungsdokumentation scheitern, und ein Unternehmen mit 40 Beschäftigten besitzt dafür keine Reserven. Die abgewanderten Konzerne waren genau jene, die sie hätten stellen können.

Das Ergebnis ist eine Umkehrung des üblichen Verhältnisses von Risiko und Kapazität. Jene Organisationen, die das höchste wissenschaftliche Risiko der modernen Medizin tragen, verfügen über das wenigste Kapital, die kürzeste Liquiditätsreichweite und die schwächste Produktionsbasis. Jene mit Kapital, Reichweite und Produktion haben das Feld aus Portfoliogründen verlassen, die aus Aktionärssicht vollkommen vertretbar waren. Niemand in dieser Geschichte hat sich irrational verhalten. Genau das macht sie zu einem Marktversagen und nicht zu einer Moralfabel.

Die Antibiotikaprophylaxe ist unsichtbare Infrastruktur. Eine einzige Gabe vor dem Schnitt macht aus einem Hüftgelenkersatz einen Routineeingriff statt eines Wagnisses, und dieselbe Logik trägt den Kaiserschnitt, die Schrittmacherimplantation, die Wirbelsäulenchirurgie, die Blinddarmentfernung, die Gebärmutterentfernung, die kolorektale Chirurgie, die transrektale Prostatabiopsie und die neutropenische Phase der Chemotherapie. Eine 2015 in The Lancet Infectious Diseases erschienene Modellierungsstudie untersuchte die zehn häufigsten Eingriffe in den Vereinigten Staaten, die auf Prophylaxe angewiesen sind, und fragte danach, was geschieht, wenn die prophylaktischen Wirkstoffe ihre Wirkung verlieren [9].

Der Ausgangszustand war bereits schlechter, als die meisten Kliniker annehmen. Die Studie ermittelte, dass zwischen 39 Prozent der Infektionen nach einem Kaiserschnitt und 50 bis 90 Prozent nach einer transrektalen Prostatabiopsie durch Erreger verursacht werden, die gegen die empfohlene Prophylaxe resistent sind [9]. ◈ Starke Evidenz Die Modellierung eines weiteren Wirksamkeitsverlusts von 30 Prozent ergab jährlich 120.000 zusätzliche Infektionen und 6.300 zusätzliche infektionsbedingte Todesfälle in den Vereinigten Staaten [9]. Das sind keine Todesfälle durch exotische Keime auf Intensivstationen, sondern Todesfälle nach geplanten, elektiven, gewöhnlichen Operationen.

Das weltweite Sterblichkeitsbild wird inzwischen gemessen und nicht mehr geschätzt. Die 2024 in The Lancet erschienene Analyse des GRAM-Projekts führte 1,14 Millionen Todesfälle des Jahres 2021 unmittelbar auf bakterielle Resistenzen zurück und fand bei weiteren 4,71 Millionen Resistenzen beteiligt [2]. ✓ Gesicherte Tatsache Die Prognose für 2050 lautet auf 1,91 Millionen zurechenbare und 8,22 Millionen assoziierte Todesfälle jährlich, ein Anstieg um 67,5 beziehungsweise 74,5 Prozent [2]. Kumuliert erwartet die Analyse zwischen 2025 und 2050 mehr als 39 Millionen unmittelbar der Resistenz zurechenbare Todesfälle und 169 Millionen mit Resistenzbeteiligung [2].

Die innere Struktur dieser Last hat sich so verschoben, dass sich das politische Problem verändert. Todesfälle durch resistente Infektionen bei Kindern unter fünf Jahren gingen zwischen 1990 und 2021 um rund 50 Prozent zurück, ein echter Erfolg des Gesundheitswesens, getragen von Impfungen, Sanitärversorgung und Neugeborenenmedizin [2]. Im selben Zeitraum stiegen die Todesfälle bei Erwachsenen ab 70 Jahren um mehr als 80 Prozent und dürften bis 2050 um weitere 146 Prozent zunehmen [2]. ✓ Gesicherte Tatsache Resistenz wird zu einer Krankheit der Alten und der operierten Patienten in reichen, alternden Gesellschaften, also genau jener Bevölkerung, deren Versorgung auf den Reservewirkstoffen beruht, die niemand finanzieren will.

Die makroökonomischen Schätzungen sind älter, in der Größenordnung aber unwidersprochen. Die Weltbank modellierte 2016 die weltweite Produktion unter zwei Resistenzszenarien. Im niedrigen Szenario verliert das globale Bruttoinlandsprodukt bis 2050 jährlich 1,1 Prozent Wachstum, und der jährliche Produktionsausfall übersteigt nach 2030 die Marke von 1 Bio. US-Dollar. Im hohen Szenario verliert das Wachstum 3,8 Prozent, und der Ausfall erreicht 3,4 Billionen US-Dollar [12]. ◈ Starke Evidenz Die Gesundheitsausgaben steigen in Ländern mit niedrigem Einkommen um 25 Prozent, in Ländern mittleren Einkommens um 15 Prozent und in einkommensstarken Ländern um 6 Prozent [12]. Die Verteilung zählt: Jene Länder, die den Aufwand am wenigsten tragen können, erleben den größten prozentualen Anstieg.

Diesen Zahlen sind die Kosten des Gegenmittels gegenüberzustellen. Der weltweite Pull-Anreiz, der modellhaft nötig wäre, um die Antibiotikaentwicklung finanzierbar zu machen, liegt in der Größenordnung von 310 Millionen US-Dollar jährlich oder 2,2 bis 4,8 Milliarden US-Dollar insgesamt für eine vollständige Entkopplung [15]. Das vorsichtige Szenario der Weltbank beziffert die jährlichen Kosten des Nichthandelns auf mehr als 1 Bio. US-Dollar [12]. Das Verhältnis zwischen dem Preis der Lösung und dem Preis des Scheiterns liegt bei etwa dreitausend zu eins. Keine Regierung war bislang bereit, die kleinere Zahl zu zahlen.

Schweden ging voran. Im Juli 2020 vereinbarte die Gesundheitsbehörde die zugesicherte Verfügbarkeit von fünf Antibiotika von vier Herstellern und zahlte jedem rund 400.000 Euro im Jahr dafür, dass ein Sicherheitsbestand im Land vorgehalten wird [13]. Die Regionen kauften ihre Dosen weiterhin regulär ein, und der Zentralstaat stockte die Zahlung bis zur zugesicherten Untergrenze auf, wenn der regionale Einkauf dahinter zurückblieb. Die Auswertung kam zu dem Schluss, dass das Modell erreicht habe, wofür es entworfen worden sei, denn Schweden erhielt früher Zugang zu mehreren neuen Wirkstoffen als vergleichbare europäische Länder, und hielt zugleich ausdrücklich fest, dass eine Zahlung dieser Größe Verfügbarkeit erkauft und keine Innovation [13].

Grossbritannien baute das erste vollständig entkoppelte Modell in nationalem Maßstab. NHS England und NICE begannen im April 2022 abonnementartige Verträge für Cefiderocol und Ceftazidim-Avibactam und zahlten rund 10 Millionen Pfund je Antibiotikum und Jahr, unabhängig von der abgegebenen Menge [13]. Das erweiterte Verfahren ging im August 2024 in die Ausschreibung, mit einem Jahresbudget von 100 Millionen Pfund und vier Wertstufen von 5, 10, 15 und 20 Millionen Pfund jährlich, die ein Expertengremium von NICE anhand von 17 Kriterien zu klinischem Bedarf, pharmakologischem Nutzen und Systemnutzen zuweist [5]. ✓ Gesicherte Tatsache Die Verträge laufen zunächst drei Jahre und sind auf höchstens sechzehn verlängerbar, bei einem ausgeschriebenen Volumen von annähernd 1,9 Milliarden Pfund über diesen Zeitraum [5].

Japan entschied sich für eine Erlösgarantie statt für ein Abonnement. Das Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales legte im Haushaltsjahr 2023 ein Programm zur Sicherung antimikrobieller Versorgung auf und benannte im November desselben Jahres Cefiderocol als erstes Produkt, wobei dem Hersteller ein Erlösniveau im Gegenzug für gesicherte Lieferung und Mitwirkung an der Stewardship-Politik zugesichert wurde [15]. Das Ministerium legte den Pilotversuch als gleichzeitige Prüfung dreier Fragen an: ob ein Pull-Anreiz sachgerechten Einsatz bewirkt, ob er Forschung und Entwicklung fördert und ob sich eine vertretbare Erstattung festlegen lässt [15]. Japanische Branchenverbände hatten zuvor entkoppelte Prämien von 20 bis 80 Milliarden Yen über zehn Jahre vorgeschlagen [15].

Italien wählte wiederum einen anderen Weg und nutzte ein bestehendes Instrument, statt ein neues zu schaffen. Das Haushaltsgesetz für 2025 gewährt neuen und kürzlich zugelassenen Antiinfektiva, die im AWaRe-System der WHO als Reserve eingestuft sind oder auf einen prioritären Erreger der WHO zielen, unmittelbaren Zugang zum nationalen Fonds für innovative Arzneimittel, mit bis zu 100 Millionen Euro jährlich für ihre Erstattung [15]. Kanada eröffnete einen dreijährigen Pilotversuch zu wirtschaftlichen Anreizen für antimikrobielle Mittel, der vom Haushaltsjahr 2024/25 bis 2026/27 läuft [15]. Die Europäische Union legte ihr eigenes Vorgehen im Dezember 2025 fest und einigte sich auf einen übertragbaren Datenexklusivitätsgutschein: Der Entwickler eines prioritären antimikrobiellen Mittels erhält zwölf zusätzliche Monate Datenschutz, einmalig einsetzbar, für dieses oder ein anderes Produkt, vorbehaltlich einer Umsatzklausel, die Produkte mit einem Bruttojahresumsatz über 490 Millionen Euro ausschließt [11]. ✓ Gesicherte Tatsache

Die Vereinigten Staaten, die in jeder Lastenteilungsrechnung den größten Einzelanteil tragen, haben am wenigsten getan. Der PASTEUR Act würde das Gesundheitsministerium ermächtigen, Abonnementverträge über je 750 Millionen bis 3 Milliarden US-Dollar mit einer Laufzeit von fünf bis zehn Jahren zu schließen, unterlegt mit 6 Milliarden US-Dollar an Haushaltsmitteln [10]. Erstmals 2019 eingebracht, wurde er seither in jedem Kongress erneut vorgelegt, zuletzt im 119. [10]. ✓ Gesicherte Tatsache Zu einer Abstimmung im Plenum ist er nie gelangt. Seine Mittelausstattung wurde über aufeinanderfolgende Entwürfe von 11 auf 6 Milliarden US-Dollar gekürzt, um seine Aussichten zu verbessern, was nicht gewirkt hat.

Zusammen gelesen beschreiben die nationalen Programme eine echte politische Wende und eine unzureichende zugleich. Der Mechanismus funktioniert dort, wo er umgesetzt wurde: Grossbritannien zahlt, Schweden sicherte den Zugang, Italien erreichte sein Ziel, Japan erprobt die Annahme an einem realen Produkt. Was fehlt, sind Größe und Abstimmung, also ein Satz nationaler Programme, die einzeln sinnvoll sind und zusammengenommen unter jener Summe bleiben, die eine einzige Entwicklungsentscheidung verändern würde. Der nächste Abschnitt beziffert diesen Abstand.

Der bislang genaueste Versuch, die Unterdeckung zu beziffern, erschien im September 2025 in eClinicalMedicine. Mit Cefiderocol und Ceftazidim-Avibactam als repräsentativen Reserveantibiotika und einer Verteilung nach Bruttoinlandsprodukt errechnete er globale Jahresumsatzziele von 258 Millionen US-Dollar am unteren Rand, 363 Millionen im mittleren Bereich und 562 Millionen am oberen Rand, jeweils über zehn Jahre [4]. Daraus ergeben sich die nationalen Anteile: 105 bis 228 Millionen US-Dollar für die Vereinigten Staaten, 104 bis 227 Millionen für die EU27 insgesamt, 24 bis 52 Millionen für Japan, 22 bis 49 Millionen für Deutschland, 15 bis 34 Millionen für Grossbritannien, 13 bis 29 Millionen für Italien und 9 bis 21 Millionen für Kanada [4]. ✓ Gesicherte Tatsache

Die aufschlussreichste Zahl dieser Analyse ist eine Rangposition. Ein Antibiotikum, das den mittleren Zielwert von 363 Millionen US-Dollar im Jahr erreicht, läge nach Umsatz etwa auf Rang 230 aller Arzneimittel weltweit [4]. ✓ Gesicherte Tatsache Die Welt scheitert also daran, eine Produktkategorie zu finanzieren, deren kommerzielle Anforderung darin besteht, mäßig erfolgreich zu sein. Verlangt wird keine Blockbuster-Ökonomie, sondern dass das 230. meistverkaufte Medikament der Erde tragfähig ist, und die Antwort fällt beim gegenwärtigen Stand negativ aus.

Der übertragbare Gutschein verdient besondere Prüfung, denn es ist der Mechanismus, für den sich die Europäische Union tatsächlich entschieden hat. Nach der Einigung vom Dezember 2025 erhält der Entwickler eines prioritären antimikrobiellen Mittels zwölf zusätzliche Monate Datenschutz, einmalig auf ein beliebiges zentral zugelassenes Produkt übertragbar, vorbehaltlich einer Umsatzklausel, die Produkte mit einem Bruttojahresumsatz über 490 Millionen Euro in den vier vorangegangenen Jahren ausschließt [11]. ⚖ Umstritten Die Ökonomie dieses Instruments ist eigentümlich. Die Belohnung finanzieren nicht die Gesundheitssysteme, die Antibiotika kaufen, sondern die Patienten und Kostenträger desjenigen Therapiegebiets, in dem der Gutschein am Ende eingelöst wird, über ein Jahr verzögerten Markteintritts von Generika oder Biosimilars. Kritiker halten fest, dass die Höhe der Belohnung damit nichts mit dem Wert des Antibiotikums zu tun hat und die Kosten bei Menschen anfallen, die es nie einnehmen werden.

Ein grundsätzlicherer Einwand kommt von Historikern des Feldes. Eine 2025 in Public Humanities erschienene Studie verfolgte die Metapher der leeren Pipeline von ihrem Aufkommen Mitte der 1990er Jahre und vertritt die These, die Rahmung als Marktversagen sei selbst ein historisches Artefakt, das eine Krise der öffentlichen Gesundheit in ein Anreizproblem umdeutete und damit das Feld zulässiger Lösungen verengte [8]. ⚖ Umstritten Zu ihren Belegen zählt der unbequeme Umstand, dass die weltweiten Antibiotikaerlöse von 22 Milliarden US-Dollar im Jahr 1998 auf 25 Milliarden im Jahr 2009 stiegen, also genau in jener Zeit, in der die Pipeline angeblich zusammenbrach [8]. Ihr Schluss: Die Innovationssysteme der Nachkriegszeit lösten sich nicht auf, weil die Märkte zerbrachen, sondern weil das auf Wertsteigerung von Anlagen gerichtete Modell pharmazeutischer Forschung sie zerbrach [8]. Trifft diese Diagnose zu, so bringt mehr Geld in derselben Struktur mehr vom selben Ergebnis.

Der wissenschaftliche Gegeneinwand weist in eine andere Richtung und ist für die Befürworter von Anreizen ebenso unbequem. Die Chemie der Penetration gramnegativer Erreger hat gut finanzierte Programme wiederholt besiegt: Die äußere Membran begrenzt den Einstrom, Effluxpumpen befördern hinaus, was eindringt, und Beta-Lactamasen sowie Carbapenemasen inaktivieren einen Großteil des Rests [7]. ◈ Starke Evidenz Ein erheblicher Teil der klinischen Pipeline besteht aus Abkömmlingen bestehender Substanzklassen, was eine rationale Antwort auf diese Schwierigkeit darstellt und kein Zeichen mangelnden Ehrgeizes [1]. Ein Pull-Anreiz ändert, wer ein Programm bezahlt. Er macht die äußere Membran nicht durchlässig.

Die redliche Position hält alle drei Argumente zugleich aus. Die finanzielle Schranke ist real und beziffert: 1,2 Milliarden US-Dollar Entwicklungskosten gegen 46 Millionen US-Dollar Jahresumsatz [7]. Die strukturelle Kritik ist ebenfalls real: Eine Branche, die um Wertsteigerung von Anlagen herum organisiert ist, wird kein Produkt tragen, dessen Wert darin liegt, nicht verkauft zu werden [8]. Und die wissenschaftliche Schranke ist ebenso real: Die härtesten Zielstrukturen bleiben hart, gleich wer die Arbeit bezahlt [7]. Die finanzielle Schranke unterscheidet sich allein dadurch, dass sie als einzige der drei durch eine Entscheidung in einem einzigen Haushaltszyklus beseitigt werden kann.

Nur sehr wenige Fragen öffentlicher Politik kommen mit einem derart einseitigen und derart gut belegten Kosten-Nutzen-Verhältnis daher. Auf der einen Seite: ein globaler Pull-Anreiz von insgesamt 2,2 bis 4,8 Milliarden US-Dollar, um die Antibiotikaerlöse vollständig vom Absatzvolumen zu entkoppeln [15], oder 363 Millionen US-Dollar Weltumsatz jährlich je Antibiotikum, um den mittleren Zielwert der Lastenteilung zu erreichen [4]. Auf der anderen: 39 Millionen unmittelbar der Resistenz zurechenbare Todesfälle zwischen 2025 und 2050 [2], 120.000 zusätzliche chirurgische Infektionen pro Jahr in einem einzigen Land bei mäßigem Wirksamkeitsverlust der Prophylaxe [9] und eine jährliche Bremswirkung in der Größenordnung von 1 Bio. US-Dollar auf die Weltproduktion [12]. ◈ Starke Evidenz Keine dieser Zahlen wird von ernsthafter Seite bestritten. Die Mittel sind gleichwohl nicht bewilligt.

Das Missverhältnis hält sich, weil Antibiotika in der falschen Begriffskategorie abgelegt sind. Man behandelt sie als pharmazeutische Vermögenswerte, bewertet sie nach prognostizierten Erlösen, zinst sie für Risiko ab und vergleicht sie mit alternativen Kapitalverwendungen. Sie wirken jedoch als öffentliche Infrastruktur, als dasjenige, was Chirurgie, Transplantation, neonatale Intensivmedizin und Chemotherapie erst möglich macht, und ihr Wert liegt vor allem in der Verfügbarkeit und nicht im Verbrauch [8] [9]. Kein Finanzministerium verlangt von einem Deich, eine interne Verzinsung im Verhältnis zum zurückgehaltenen Wasser nachzuweisen. Auf Antibiotika angewandt, führt dieser Maßstab rational dazu, den Deich nicht zu bauen.

Vier Befunde dieses Berichts sind nicht ernsthaft bestritten. Die Entwicklung kostet rund 1,2 Milliarden US-Dollar und bringt rund 46 Millionen US-Dollar jährlich ein [7]. Die klinische Pipeline schrumpfte zwischen 2023 und 2025 von 97 auf 90 Wirkstoffe, von denen 15 als innovativ gelten und fünf gegen einen Erreger höchster Priorität wirken [1]. Achtzehn große Konzerne haben das Feld seit den 1990er Jahren verlassen, und 90 Prozent der verbliebenen präklinischen Arbeit leisten Firmen mit weniger als 50 Beschäftigten [1] [7]. Und die meisten kleinen Unternehmen, die seit 2010 ein Antibakterium erfolgreich zur Marktreife brachten, wurden insolvent oder stiegen unter ihren Kosten aus [3]. ✓ Gesicherte Tatsache

Drei Fragen bleiben wirklich offen. Ob Pull-Anreize in erreichbarer Größenordnung die Pipeline wieder füllen, ist unbewiesen, denn die britischen Verträge sind jung, der italienische Fonds ist neu, und kein Land hat ein entkoppeltes Modell lange genug betrieben, um eine daraufhin getroffene Entwicklungsentscheidung beobachten zu können [4] [5]. ⚖ Umstritten Ob die Diagnose des Marktversagens überhaupt zutrifft, bestreiten Historiker, die die Ursache in der Umformung pharmazeutischer Forschung zu Finanzanlagen verorten und nicht in der Marktgröße [8]. Und dass mehr Geld das chemische Problem gramnegativer Erreger löste, erscheint nach der Beleglage zweifelhaft [7].

Es gibt ein zweites Versäumnis, das die Anreizdebatte weitgehend übergeht. Zulassung ist nicht Zugang. Neunzig Prozent der präklinischen antibakteriellen Forschung finden in einkommensstarken Regionen statt, während die Länder mit der schwersten Resistenzlast auf Zulassungslücken, fehlende Lieferanten und Preise treffen, die für reiche Gesundheitssysteme gemacht sind [8] [1]. Ein von den G7 bezahlter Anreiz sichert die Versorgung der G7. Die GRAM-Analyse schätzt, dass bessere Versorgung und besserer Zugang zu bereits vorhandenen Präparaten zwischen 2025 und 2050 92 Millionen Todesfälle verhindern könnten [2], ein größerer Gewinn als alles, was die Pipeline im selben Zeitraum liefern kann, und einer, der keinerlei neue Chemie verlangt.

Die Antibiotika-Pipeline ist der klarste Fall der modernen Gesundheitspolitik für ein gelöstes, aber nicht finanziertes Problem. Die Wissenschaft ist schwierig, aber bearbeitbar, der Mechanismus ist entworfen, modelliert und in mindestens vier Ländern in Betrieb, und die nötige Summe fiele neben einer einzigen Beschaffungsposition der Verteidigung nicht einmal auf. Es fehlt allein die Bereitschaft irgendeiner Regierung, einen nationalen Preis für ein globales Gut zu zahlen, bevor der Notstand eintritt, der ihn rechtfertigen würde. Die Frist ist nicht abstrakt: Sie beginnt an dem Tag, an dem eine Chirurgin in einem gewöhnlichen Krankenhaus vor einem gewöhnlichen Hüftgelenkersatz nichts mehr hat, was sie vor dem Schnitt geben könnte.