Un antibiótico cuesta 1.200 M $ y rinde 46 M $ al año

Conviene empezar por la aritmética, porque de ella se deriva todo lo demás. Una revisión de la economía del desarrollo de antibióticos publicada en 2025 en npj Antimicrobials and Resistance cifra en unos 1.200 millones de dólares el coste de llevar un nuevo antibiótico al mercado [7], y en unos 100 millones de dólares, o menos, las ventas que ese producto puede esperar, una brecha del orden de diez a uno entre lo que cuesta y lo que el mercado está dispuesto a pagar [7]. ✓ Hecho establecido Un antibiótico nuevo genera de media 46 millones de dólares anuales de ingresos [7]; un solo producto oncológico gana habitualmente esa cifra en quince días. Ningún comité de inversión, ningún fondo de capital riesgo y ningún consejo de administración sujeto a una tasa de retorno exigida elegirá el antibiótico. No se trata de una falla moral, sino de la respuesta correcta a la pregunta que formulan los mercados de capitales.

La cartera de desarrollo no es otra cosa que esa aritmética vista desde fuera. La OMS contabilizó 90 antibacterianos en desarrollo clínico en febrero de 2025, de los cuales 50 son moléculas pequeñas tradicionales y 40 corresponden a enfoques no convencionales como bacteriófagos, anticuerpos y moduladores del microbioma [1]. Solo 15 de los 90 satisfacen los criterios de innovación de la OMS, que exigen ausencia de resistencia cruzada conocida, una diana nueva, un mecanismo de acción novedoso o una clase química nueva [1]. Solo cinco agentes innovadores son activos frente a al menos un patógeno de la lista de prioridades bacterianas de la OMS [1]. ✓ Hecho establecido De los 17 antibacterianos autorizados en el mundo desde julio de 2017, dos pertenecen a una clase química nueva [1]. La cartera no solo es exigua: lo es precisamente allí donde la resistencia resulta más grave.

Detrás de la cartera clínica se sitúa una capa preclínica de 232 programas repartidos entre 148 grupos de investigación en todo el mundo [1]. El 90 % de ese trabajo lo realizan organizaciones que emplean a menos de 50 personas [1]. ✓ Hecho establecido Toda la capacidad de descubrimiento temprano del campo descansa ya en microempresas y empresas derivadas de la universidad, casi ninguna de las cuales tiene ingresos, producto comercializado ni una tesorería que se mida en más de unos trimestres. La mortalidad de proyectos es acorde: entre las ediciones de 2023 y 2025 de la revisión de la OMS, cuatro moléculas fueron autorizadas, una entró en examen regulatorio y diez quedaron abandonadas por completo [14]. La cartera pierde candidatos más deprisa de lo que los gana.

El capital ha reaccionado exactamente como predice la teoría. Desde la década de 1990, 18 grandes compañías farmacéuticas han abandonado la investigación antibacteriana [7]. ✓ Hecho establecido Los antibióticos representaban en torno al 20 % de los fármacos aprobados por la Food and Drug Administration estadounidense en 1980; cuatro décadas después esa proporción había caído a alrededor del 6 % [7]. Las cuatro grandes compañías que mantuvieron programas antibacterianos solventes hasta época reciente, GSK, Novartis, Sanofi y AstraZeneca, los cerraron o los vendieron entre 2016 y 2019 [7]. El campo no perdió a sus científicos frente a una idea mejor, sino a sus financiadores frente a un retorno mejor.

Los economistas tienen un nombre preciso para esta configuración. Un antibiótico genera un valor enorme que su precio no puede capturar: protege a personas que nunca lo tomarán al reducir la transmisión, respalda cirugías y quimioterapias que administran clínicos que jamás lo prescribirán, y posee valor de opción como reserva frente a un episodio de resistencia que quizá no llegue en una década. Nada de eso figura en una factura. Al mismo tiempo, ese fármaco arrastra una externalidad negativa para su propietario, porque cada dosis vendida acelera la resistencia que destruye el activo. Un producto cuyo valor social supera al privado en un orden de magnitud, y cuyo valor privado decrece con el uso, responde a la definición de manual de un mercado incapaz de equilibrarse por sí solo.

La consecuencia es una cartera calibrada según la rentabilidad y no según la necesidad. El proyecto GRAM estima que la resistencia bacteriana causó directamente 1,14 millones de muertes en 2021 y estuvo asociada a otros 4,71 millones [2]. Su proyección central sitúa en 39 millones las muertes directamente atribuibles a la resistencia en el cuarto de siglo que va de 2025 a 2050 [2]. ◈ Evidencia sólida Frente a ello, el mundo desarrolla 90 moléculas candidatas, de las cuales 15 son realmente nuevas. El desajuste no revela una falta de ambición científica, sino una falla contable.

La optimización del uso de antimicrobianos consiste en emplear el agente de espectro más estrecho durante el menor tiempo eficaz posible, y en reservar las moléculas más recientes para las infecciones que ninguna otra cosa trata. La OMS codifica esa práctica en su clasificación AWaRe, que sitúa a los agentes más nuevos y valiosos en la categoría de Reserva, fármacos que deben usarse con parquedad, bajo control especializado y solo cuando han fracasado las opciones de primera línea [1]. Los hospitales del Reino Unido, Alemania, Japón y Estados Unidos operan con formularios construidos sobre ese principio. Un antibiótico nuevo que llega al mercado tras demostrar superioridad sobre el tratamiento de referencia recibe, por tanto, una orden de restricción como premio. Su lanzamiento comercial consiste en quedar encerrado en un armario.

El reloj de la patente, en cambio, no se detiene. Una patente de producto dura veinte años desde la solicitud, y el desarrollo de un antibiótico consume una década o más de ese plazo antes de la autorización [6] [7]. Queda una ventana breve de exclusividad durante la cual se espera que el fabricante recupere 1.200 millones de dólares, mientras todas las sociedades científicas piden a los prescriptores que empleen el fármaco lo menos posible [7]. El momento en que un antibiótico de reserva se vuelve verdaderamente imprescindible, porque la resistencia ha eliminado las alternativas, suele llegar cuando la exclusividad ya ha expirado. Los ingresos recaen entonces en los fabricantes de genéricos y no en la empresa que asumió el riesgo.

La comparación con cualquier otra categoría terapéutica resulta reveladora. Una estatina vale más para su propietario cuanto más ampliamente se prescribe, y sus fabricantes pueden decirlo abiertamente. Un producto oncológico se factura en cinco o seis cifras por ciclo, porque la alternativa es la muerte en unos meses y la población tratada es reducida. Un antibiótico, en cambio, se compara con genéricos que cuestan unos pocos dólares por tratamiento y siguen funcionando la mayor parte de las veces, y el sistema sanitario que lo compra hará todo lo posible por no utilizarlo. No existe otro producto en medicina donde el fabricante, el regulador, el pagador y el prescriptor coincidan en que las ventas deben minimizarse.

La literatura económica denomina al elemento ausente valor de seguro y valor de opción. Una sociedad que conserva un agente eficaz frente a las enterobacterias resistentes a carbapenémicos compra protección del mismo modo que compra un servicio de bomberos: el valor reside en la disponibilidad, no en el consumo. Los modelos de pago desvinculado existen precisamente para comprar esa disponibilidad, de modo que el pagador contrata el acceso y abona una suma fija con independencia de las dosis dispensadas [5] [13]. ✓ Hecho establecido El consorcio DRIVE-AB, que modelizó el problema para la Unión Europea y presentó sus conclusiones en 2018, recomendó una prima de entrada al mercado de unos 1.000 millones de dólares por antibiótico novedoso y estimó que una inversión sostenida de esa magnitud produciría entre 16 y 20 agentes genuinamente innovadores en treinta años [6].

El relato habitual de este mercado puede exagerarse, y conviene precisar qué se hundió y qué no. Los ingresos agregados de los antibióticos no desaparecieron: las ventas mundiales pasaron de 22.000 millones de dólares en 1998 a 25.000 millones en 2009 [8]. ⚖ Controvertido Lo que se hundió fue el retorno de los agentes novedosos en particular, esa clase estrecha de fármacos de reserva guardados para las infecciones resistentes. El mercado de antibióticos genéricos sigue siendo amplio, de márgenes bajos y en general funcional en los países ricos. El segmento roto es el de la frontera, y está roto porque el estatus de reserva y la viabilidad comercial se excluyen mutuamente bajo una fijación de precios por volumen.

El remedio lógico resulta evidente desde hace al menos quince años: pagar la disponibilidad en lugar de las dosis, y fijar ese pago en un nivel que haga financiable el programa de desarrollo. El obstáculo nunca fue conceptual. Consiste en que ningún país quiere costear con su presupuesto nacional una solución global, y en que las empresas que se habrían beneficiado de esa solución quebraron mientras los comités deliberaban. Lo que sigue es el registro de quienes no sobrevivieron a la espera.

Achaogen fue, según los estándares del campo, un éxito. Llevó un programa de aminoglucósidos desde el descubrimiento y el trabajo preclínico hasta tres fases de ensayos clínicos, con financiación sustancial de bioseguridad del Gobierno estadounidense, y obtuvo de la Food and Drug Administration una autorización para infecciones urinarias complicadas. Una autopsia financiera publicada en 2024 en Humanities and Social Sciences Communications reconstruyó los flujos: entraron unos 800 millones de dólares de capital público y privado, el gasto en investigación y desarrollo alcanzó un máximo de 103 millones de dólares en un solo año, y las ventas del primer periodo de comercialización sumaron 0,8 millones de dólares [3]. ✓ Hecho establecido La razón entre inversión e ingreso se aproxima a mil a uno.

El mercado bursátil registró el desenlace antes que el tribunal concursal. La valoración de Achaogen cayó un 95 % en el año previo a la solicitud de quiebra, lo que cerró cualquier posibilidad de captar más capital [3]. El hallazgo más amplio de aquella autopsia es el que importa para la cartera de desarrollo: la mayoría de las pequeñas y medianas empresas que impulsaron un antibacteriano aprobado por la FDA desde 2010 han quebrado o han salido por debajo del coste de su inversión [3] [8]. ✓ Hecho establecido El dinero público tampoco compró un beneficio público. Los derechos sobre la plazomicina fueron adquiridos tras la quiebra por fabricantes indios y chinos, y el fármaco no se ha comercializado ampliamente, de modo que la inversión estadounidense en bioseguridad no produjo ni una empresa viable ni un acceso fiable [3].

La señal viajó mucho más lejos que la empresa. El fracaso de Achaogen estableció, en la mente de cada inversor especializado del sector, que un antibiótico novedoso tiene un valor de mercado próximo a cero el día en que se aprueba [3]. Los fondos de capital riesgo no valoran fármacos: valoran salidas. Una vez que la salida canónica de un desarrollador de antibióticos exitoso pasó a ser una subasta concursal, la clase de activo dejó de existir. Melinta Therapeutics se declaró en quiebra el mismo año. La retirada del capital especializado no fue un estado de ánimo, sino una actualización racional de una creencia previa.

Queda así un sistema de innovación con un absurdo estructural en su centro. El 90 % de la investigación antibacteriana preclínica la realizan empresas de menos de 50 empleados [1], y tales empresas existen para ser adquiridas, que es toda la lógica de la biotecnología de pequeña capitalización. Pero los compradores abandonaron el campo entre 2016 y 2019 [7], y los mercados cotizados valoran la autorización en casi nada. Una empresa pequeña con un candidato prometedor frente a bacterias gramnegativas afronta hoy una ruta de desarrollo sin comprador al final.

La estructura de costes de los propios ensayos agrava el problema. Los ensayos de registro de antibacterianos se diseñan por lo general para demostrar no inferioridad frente a un agente existente, lo que exige un gran número de pacientes para probar que un fármaco nuevo no es peor que uno antiguo. Cuando un promotor estudia en cambio las infecciones resistentes que justifican la existencia del fármaco, el reclutamiento se desploma: el ensayo de Achaogen en infecciones resistentes a carbapenémicos incluyó a 39 pacientes de 2.000 cribados [7]. ✓ Hecho establecido Un programa que debe cribar a cincuenta pacientes para incluir a uno no puede ejecutarse de forma barata, rápida ni a gran escala, y la base de evidencia resultante es delgada justo donde los clínicos necesitarían que fuese gruesa.

Las ventas del quinto año sitúan el desenlace fuera de discusión. Un antibiótico nuevo que sobrevive al lanzamiento, logra acceso al formulario hospitalario y alcanza su quinto año en el mercado puede esperar ventas medias de unos 120 millones de dólares [7], frente a un coste de desarrollo de 1.200 millones y un reloj de patente ya muy consumido. No existe combinación de gestión hábil, estrategia de precios o acuerdo comercial que cierre esa brecha. Estas empresas no fracasaron por estar mal dirigidas, sino porque solo eran solventes en un mercado que no existe.

La retirada no fue repentina ni secreta. Las compañías la anunciaron en sus presentaciones de resultados, bajo el rótulo de racionalización de cartera. Dieciocho grandes farmacéuticas han dejado la investigación antibacteriana desde la década de 1990 [7]. Las cuatro que aguantaron más tiempo, GSK, Novartis, Sanofi y AstraZeneca, se desplazaron fuera del campo entre 2016 y 2019 [7]. ✓ Hecho establecido Cada salida eliminó no solo una partida presupuestaria, sino una plataforma de descubrimiento: quimiotecas reunidas durante décadas, químicos medicinales que entendían la permeabilidad de los gramnegativos, infraestructura de cribado y la memoria institucional de qué enfoques ya habían fracasado y por qué. Esos activos no se transfirieron a nadie: se dispersaron.

Lo que queda no se parece estructuralmente a ningún otro ámbito del desarrollo farmacéutico. La revisión preclínica de la OMS de 2025 contabilizó 232 programas repartidos entre 148 grupos de investigación, alrededor del 90 % de ellos dirigidos por organizaciones de menos de 50 empleados [1]. ✓ Hecho establecido En oncología, el descubrimiento temprano lo dominan grandes compañías integradas cuyos balances absorben una década de fracasos. En antibacterianos lo llevan a cabo empresas obligadas a captar dinero cada dieciocho meses ante inversores que han visto terminar en subastas concursales los productos exitosos del sector [3]. La ciencia la sostienen las organizaciones menos resistentes desde el punto de vista financiero de toda la industria.

Sería deshonesto presentar esto como un problema puramente financiero. Las bacterias gramnegativas, el grupo que incluye a las enterobacterias resistentes a carbapenémicos y a las especies de Acinetobacter y Pseudomonas que encabezan la lista de prioridades de la OMS, son dianas genuinamente difíciles. Su membrana externa limita de forma severa qué moléculas pueden entrar; las bombas de expulsión extraen activamente las que lo consiguen; y las betalactamasas de espectro extendido y las carbapenemasas destruyen buena parte de los compuestos que sobreviven a ambas barreras [7]. ◈ Evidencia sólida Son problemas de química que el dinero por sí solo no resuelve. La formulación honesta es que el campo afronta un problema científico arduo y ha desmantelado al mismo tiempo las instituciones mejor equipadas para abordarlo.

Los datos de mortalidad de proyectos de las revisiones de la OMS explicitan la trayectoria. Entre las ediciones de 2023 y 2025, cuatro antibacterianos fueron autorizados, uno entró en examen regulatorio y diez quedaron abandonados [14]. ✓ Hecho establecido La cartera clínica pasó de 97 moléculas a 90 en el mismo periodo [1]. Los enfoques no convencionales, entre ellos bacteriófagos, anticuerpos monoclonales y productos moduladores del microbioma, suman ya 40 de los 90 candidatos; la ciencia es genuinamente prometedora, pero su mortalidad es aún mayor y ninguno ha producido todavía un producto ampliamente desplegado frente a un patógeno prioritario [1].

La pérdida de capacidad de las grandes compañías produce un efecto de segundo orden que rara vez aparece en los recuentos de cartera: la competencia industrial y regulatoria. Superar el examen de química, fabricación y controles de un antibacteriano exige experiencia en producción de inyectables estériles que las empresas pequeñas suelen no tener y no pueden permitirse construir. La autorización no es el último obstáculo. Un promotor que supera la eficacia y la seguridad puede fracasar aún en la documentación de fabricación, y una compañía de 40 empleados carece de profundidad para absorberlo. Las grandes empresas que se marcharon eran precisamente las que podían aportarla.

El resultado es una inversión de la relación habitual entre riesgo y capacidad. Las organizaciones que soportan el mayor riesgo científico de la medicina contemporánea son las que tienen menos capital, menor recorrido de tesorería y la base industrial más débil. Las que poseen capital, recorrido y capacidad industrial abandonaron el campo por razones de cartera enteramente defendibles desde la perspectiva de un accionista. Nadie en esta historia se comportó de forma irracional. Eso es precisamente lo que la convierte en una falla de mercado y no en una fábula moral.

La profilaxis antibiótica es infraestructura invisible. Una sola dosis administrada antes de la incisión es lo que convierte una prótesis de cadera en un procedimiento rutinario y no en una apuesta, y la misma lógica sostiene la cesárea, el implante de marcapasos, la cirugía de columna, la apendicectomía, la histerectomía, la cirugía colorrectal, la biopsia prostática transrectal y la fase de neutropenia de la quimioterapia oncológica. Un estudio de modelización publicado en 2015 en The Lancet Infectious Diseases examinó los diez procedimientos más frecuentes en Estados Unidos que dependen de la profilaxis y planteó qué ocurre a medida que los agentes profilácticos dejan de funcionar [9].

El punto de partida ya era peor de lo que suponen la mayoría de los clínicos. El estudio estableció que entre el 39 % de las infecciones posteriores a una cesárea y del 50 al 90 % de las que siguen a una biopsia prostática transrectal se deben a organismos resistentes a la profilaxis recomendada [9]. ◈ Evidencia sólida Modelizar una reducción adicional del 30 % en la eficacia profiláctica produjo 120.000 infecciones y 6.300 muertes relacionadas con infección adicionales cada año en Estados Unidos [9]. No son muertes por gérmenes exóticos en cuidados intensivos, sino muertes tras operaciones programadas, electivas y corrientes.

El panorama mundial de mortalidad se mide ya en lugar de conjeturarse. El análisis del proyecto GRAM publicado en 2024 en The Lancet atribuyó directamente 1,14 millones de muertes a la resistencia bacteriana en 2021 y halló resistencia asociada a otros 4,71 millones [2]. ✓ Hecho establecido Su previsión para 2050 es de 1,91 millones de muertes atribuibles y 8,22 millones asociadas al año, incrementos del 67,5 y del 74,5 % respectivamente [2]. De forma acumulada, el análisis proyecta más de 39 millones de muertes directamente atribuibles a la resistencia entre 2025 y 2050, y 169 millones con resistencia implicada [2].

La estructura interna de esa carga ha cambiado de un modo que altera el problema político. Las muertes por infecciones resistentes en menores de cinco años cayeron alrededor del 50 % entre 1990 y 2021, un logro sanitario genuino impulsado por la vacunación, el saneamiento y los cuidados neonatales [2]. En el mismo periodo, las muertes entre adultos de 70 años o más aumentaron más del 80 %, y se prevé que crezcan otro 146 % hasta 2050 [2]. ✓ Hecho establecido La resistencia se está convirtiendo en una enfermedad de las personas mayores y de los pacientes quirúrgicos en sociedades ricas y envejecidas, que es precisamente la población cuya atención depende de los agentes de reserva que nadie quiere financiar.

Las estimaciones macroeconómicas son más antiguas, pero no han sido superadas en cuanto a orden de magnitud. El Banco Mundial modelizó en 2016 la producción mundial bajo dos escenarios de resistencia. En el escenario bajo, el crecimiento del producto interior bruto mundial pierde un 1,1 % anual hasta 2050 y la pérdida anual de producción supera 1 billón de dólares después de 2030. En el escenario alto, el crecimiento pierde un 3,8 % y la merma alcanza 3,4 billones de dólares [12]. ◈ Evidencia sólida El gasto sanitario aumenta un 25 % en los países de renta baja, un 15 % en los de renta media y un 6 % en los de renta alta [12]. La distribución importa: los países con menor capacidad para absorber el coste afrontan el mayor incremento proporcional.

Conviene contrastar esas cifras con el coste del remedio. El incentivo mundial modelizado como necesario para hacer financiable el desarrollo de antibióticos ronda los 310 millones de dólares anuales, o entre 2.200 y 4.800 millones de dólares en total para una desvinculación completa [15]. El escenario conservador del Banco Mundial sitúa el coste anual de la inacción por encima de 1 billón de dólares [12]. La razón entre el precio de la solución y el precio del fracaso ronda los tres mil a uno. Ningún gobierno ha aceptado todavía pagar la cifra menor.

Suecia fue la primera. En julio de 2020, la Agencia de Salud Pública contrató la disponibilidad garantizada de cinco antibióticos de cuatro fabricantes, con un pago de unos 400.000 euros anuales a cada uno a cambio de mantener existencias de seguridad en el país [13]. Las regiones siguieron comprando dosis con normalidad y el Gobierno central completaba el pago hasta el suelo garantizado cuando la compra regional se quedaba corta. La evaluación concluyó que el modelo logró aquello para lo que fue diseñado, ya que Suecia obtuvo acceso a varios agentes nuevos antes que países europeos comparables, sin dejar de señalar de forma explícita que un pago de ese tamaño compra disponibilidad y no innovación [13].

El Reino Unido construyó el primer modelo plenamente desvinculado a escala nacional. El NHS England y el NICE iniciaron en abril de 2022 contratos de tipo suscripción para cefiderocol y ceftazidima-avibactam, con un pago de unos 10 millones de libras por antibiótico y año con independencia del volumen dispensado [13]. El esquema ampliado salió a licitación en agosto de 2024 con un presupuesto anual de 100 millones de libras y cuatro bandas de valor de 5, 10, 15 y 20 millones de libras anuales, asignadas por un panel de expertos del NICE conforme a 17 criterios que abarcan la necesidad clínica, el beneficio farmacológico y el beneficio para el sistema sanitario [5]. ✓ Hecho establecido Los contratos tienen una duración inicial de tres años, prorrogable hasta un máximo de dieciséis, con un valor licitado cercano a 1.900 millones de libras en ese horizonte [5].

Japón optó por el aseguramiento de ingresos en lugar de la suscripción. El Ministerio de Sanidad, Trabajo y Bienestar puso en marcha un programa de garantía de suministro de antimicrobianos en el ejercicio fiscal 2023 y designó el cefiderocol como su primer producto en noviembre de ese año, garantizando al fabricante un nivel de ingresos a cambio de mantener el suministro y cooperar con la política de uso prudente [15]. El ministerio presentó el programa piloto como una prueba simultánea de tres proposiciones: si un incentivo de arrastre logra un uso apropiado, si impulsa la investigación y el desarrollo, y si puede fijarse un reembolso defendible [15]. Organismos sectoriales japoneses habían propuesto antes primas desvinculadas de entre 20.000 y 80.000 millones de yenes a lo largo de diez años [15].

Italia tomó una vía distinta y reutilizó un instrumento existente en lugar de crear uno nuevo. Su ley presupuestaria para 2025 concede a los antiinfecciosos nuevos o recientemente autorizados, clasificados como Reserva en el sistema AWaRe de la OMS o dirigidos a un patógeno prioritario de la OMS, acceso directo al fondo nacional de medicamentos innovadores, con hasta 100 millones de euros anuales disponibles para su reembolso [15]. Canadá abrió un programa piloto trienal de incentivos económicos para antimicrobianos que va del ejercicio fiscal 2024-2025 al 2026-2027 [15]. La Unión Europea cerró su propio enfoque en diciembre de 2025 al acordar un bono transferible de exclusividad de datos: el desarrollador de un antimicrobiano prioritario recibe doce meses adicionales de protección de datos, utilizables una sola vez, sobre ese producto o sobre otro, con una cláusula anti-superventas que excluye los productos con ventas brutas anuales superiores a 490 millones de euros [11]. ✓ Hecho establecido

Estados Unidos, que soporta la mayor cuota individual en cualquier cálculo de contribución justa, es quien menos ha hecho. La ley PASTEUR autorizaría al Departamento de Salud y Servicios Humanos a firmar contratos de suscripción de entre 750 millones y 3.000 millones de dólares cada uno a lo largo de cinco a diez años, respaldados por 6.000 millones de dólares de asignación [10]. Se presentó por primera vez en 2019 y ha vuelto a presentarse en cada Congreso desde entonces, la última vez en el 119.º [10]. ✓ Hecho establecido Nunca ha llegado a votación en el pleno. Su asignación principal se recortó de 11.000 a 6.000 millones de dólares en sucesivos borradores para mejorar sus opciones, sin resultado.

Leídos en conjunto, los programas nacionales describen un giro político genuino y a la vez insuficiente. El mecanismo funciona allí donde se ha aplicado: el Reino Unido paga, Suecia aseguró el acceso, Italia alcanzó su objetivo, Japón prueba la propuesta sobre un producto real. Lo que falta es escala y coordinación, un conjunto de esquemas nacionales que tienen sentido por separado y que en su suma quedan por debajo de la cifra necesaria para modificar una sola decisión de desarrollo. La sección siguiente cuantifica esa distancia.

El intento más riguroso de cuantificar el déficit se publicó en septiembre de 2025 en eClinicalMedicine. Tomando el cefiderocol y la ceftazidima-avibactam como antibióticos de reserva representativos, y repartiendo la responsabilidad en función del producto interior bruto, calculó objetivos mundiales de ingresos anuales de 258 millones de dólares en el extremo bajo, 363 millones en el intermedio y 562 millones en el alto, sostenidos durante diez años [4]. Las cuotas nacionales se derivan de ahí: de 105 a 228 millones de dólares para Estados Unidos, de 104 a 227 millones para los Veintisiete en conjunto, de 24 a 52 millones para Japón, de 22 a 49 millones para Alemania, de 15 a 34 millones para el Reino Unido, de 13 a 29 millones para Italia y de 9 a 21 millones para Canadá [4]. ✓ Hecho establecido

La cifra más esclarecedora de ese análisis es una posición en un ranking. Un antibiótico que alcanzara el objetivo intermedio de 363 millones de dólares anuales ocuparía aproximadamente el puesto 230 entre todos los fármacos del mundo por facturación [4]. ✓ Hecho establecido El mundo está fracasando en financiar una categoría de producto cuyo requisito comercial se limita a tener un éxito moderado. No se pide una economía de superventas, sino que sea viable el fármaco número 230 en ventas del planeta, y la respuesta, tal como están las cosas, es que no lo es.

El bono transferible merece un examen particular, porque es el mecanismo que la Unión Europea escogió realmente. Conforme al acuerdo de diciembre de 2025, el desarrollador de un antimicrobiano prioritario recibe doce meses adicionales de protección de datos, transferibles una sola vez a cualquier producto autorizado por vía centralizada, con una cláusula anti-superventas que excluye los productos con ventas brutas anuales superiores a 490 millones de euros en los cuatro años precedentes [11]. ⚖ Controvertido La economía del instrumento es singular. La recompensa no la financian los sistemas sanitarios que compran antibióticos, sino los pacientes y pagadores del área terapéutica donde finalmente se aplique el bono, mediante un año de retraso en la entrada de genéricos o biosimilares. Sus críticos señalan que la magnitud del premio no guarda por tanto relación con el valor del antibiótico, y que el coste recae sobre personas que nunca lo tomarán.

Una impugnación más de fondo procede de los historiadores del campo. Un estudio publicado en 2025 en Public Humanities rastreó la metáfora de la cartera vacía desde su aparición a mediados de la década de 1990 y sostiene que el propio encuadre como falla de mercado es un artefacto histórico, que convirtió una crisis de salud pública en un problema de incentivos y estrechó así el abanico de soluciones admisibles [8]. ⚖ Controvertido Entre sus pruebas figura el hecho incómodo de que los ingresos mundiales por antibióticos pasaron de 22.000 millones de dólares en 1998 a 25.000 millones en 2009, justo durante el periodo en que se decía que la cartera se derrumbaba [8]. Su conclusión es que los sistemas de innovación antibiótica de la posguerra se disolvieron no porque se rompieran los mercados, sino porque los rompió el modelo de investigación farmacéutica basado en la revalorización de activos [8]. Si ese diagnóstico es correcto, verter más dinero en la misma estructura producirá más del mismo resultado.

El contraargumento científico apunta en otra dirección y resulta igual de incómodo para los partidarios de los incentivos. La química de la penetración en gramnegativos ha derrotado una y otra vez a programas bien financiados: la membrana externa restringe la entrada, las bombas de expulsión sacan lo que consigue penetrar, y las betalactamasas y carbapenemasas inactivan buena parte del resto [7]. ◈ Evidencia sólida Una porción amplia de la cartera clínica consiste en derivados de clases existentes, lo que constituye una respuesta racional a la dificultad y no una falta de ambición [1]. Un incentivo de arrastre cambia quién paga un programa; no vuelve permeable la membrana externa.

La posición honesta sostiene los tres argumentos a la vez. La restricción financiera es real y está cuantificada: 1.200 millones de dólares de desarrollo frente a 46 millones de dólares anuales de ingresos [7]. La crítica estructural también es real: una industria organizada en torno a la revalorización de activos no sostendrá un producto cuyo valor reside en no ser vendido [8]. Y la restricción científica es igualmente real: las dianas más duras siguen siendo duras con independencia de quién financie el trabajo [7]. Lo que distingue a la restricción financiera es que es la única de las tres que puede eliminarse con una decisión tomada en un solo ciclo presupuestario.

Muy pocas cuestiones de política pública se presentan con una relación coste-beneficio tan desequilibrada y tan bien documentada. De un lado: un incentivo mundial de entre 2.200 y 4.800 millones de dólares en total para desvincular por completo los ingresos de los antibióticos del volumen de ventas [15], o 363 millones de dólares anuales de ingresos mundiales por antibiótico para alcanzar el objetivo intermedio de contribución justa [4]. Del otro: 39 millones de muertes directamente atribuibles a la resistencia entre 2025 y 2050 [2], 120.000 infecciones quirúrgicas adicionales al año en un solo país ante una pérdida moderada de eficacia profiláctica [9], y un lastre anual del orden de 1 billón de dólares sobre la producción mundial [12]. ◈ Evidencia sólida Ninguna de estas cifras la discute ninguna parte seria. La partida sigue sin consignarse.

El desajuste persiste porque los antibióticos están archivados en la categoría conceptual equivocada. Se los trata como activos farmacéuticos, se los evalúa por ingresos previstos, se los descuenta por riesgo y se los compara con usos alternativos del capital. Funcionan, en cambio, como infraestructura pública, aquello que hace posibles la cirugía, el trasplante, los cuidados intensivos neonatales y la quimioterapia, y su valor reside sobre todo en la disponibilidad y no en el consumo [8] [9]. Ningún tesoro público exige a un dique que demuestre una tasa interna de retorno proporcional al agua que contiene. Aplicado a los antibióticos, ese criterio conduce racionalmente a no construir el dique.

Cuatro conclusiones de este informe no se discuten en serio. El desarrollo cuesta unos 1.200 millones de dólares y rinde unos 46 millones de dólares al año [7]. La cartera clínica se redujo de 97 moléculas a 90 entre 2023 y 2025, con 15 clasificadas como innovadoras y cinco activas frente a un patógeno de prioridad crítica [1]. Dieciocho grandes compañías han dejado el campo desde la década de 1990, y el 90 % del trabajo preclínico restante lo realizan empresas de menos de 50 personas [1] [7]. Y la mayoría de las pequeñas compañías que llevaron con éxito un antibacteriano al mercado desde 2010 quebraron o salieron por debajo del coste [3]. ✓ Hecho establecido

Tres cuestiones permanecen genuinamente abiertas. Si unos incentivos de arrastre a una escala alcanzable rellenarán la cartera sigue sin demostrarse, porque los contratos británicos son recientes, el fondo italiano es nuevo y ningún país ha mantenido un modelo desvinculado el tiempo suficiente para observar una decisión de desarrollo tomada en respuesta a él [4] [5]. ⚖ Controvertido Si el diagnóstico de falla de mercado es siquiera correcto lo discuten historiadores que sitúan la causa en la conversión de la investigación farmacéutica en activos financieros y no en el tamaño del mercado [8]. Y que más dinero resolviera el problema químico de los gramnegativos resulta dudoso a la luz de la evidencia [7].

Hay un segundo fracaso que el debate sobre incentivos ignora en buena medida. La autorización no es el acceso. El 90 % de la investigación antibacteriana preclínica se desarrolla en regiones de renta alta, mientras que los países que cargan con la mayor incidencia de resistencia afrontan vacíos de registro, ausencia de proveedores y precios fijados para sistemas sanitarios ricos [8] [1]. Un incentivo pagado por el G7 asegura el suministro del G7. El análisis GRAM estima que una mejor atención y un mejor acceso a fármacos que ya existen podrían evitar 92 millones de muertes entre 2025 y 2050 [2], una ganancia mayor que cualquiera que la cartera pueda ofrecer en ese mismo periodo, y que no exige química nueva alguna.

La cartera de antibióticos constituye el caso más nítido, en la política sanitaria contemporánea, de un problema resuelto y sin financiar. La ciencia es difícil pero tratable, el mecanismo está diseñado, modelizado y en marcha en al menos cuatro países, y la suma requerida ni siquiera se notaría frente a una sola partida de adquisición militar. Lo que falta es la disposición de algún gobierno a pagar un precio nacional por un bien global antes de la emergencia que lo justificaría. El plazo no es abstracto: llega el día en que un cirujano, en un hospital corriente, preparando una prótesis de cadera corriente, no tenga ya nada que administrar antes de la incisión.