新規抗菌薬の開発費は約12億ドル、年間収益は約4600万ドル。臨床開発中はわずか90剤、2050年までの死者予測は3900万人。
出発点は算術である。ほかのすべてはそこから導かれる。2025年に学術誌npj Antimicrobials and Resistanceに掲載された抗菌薬開発経済の総説は、新規抗菌薬を市場に届けるまでの費用を約12億ドルと見積もる [7]。一方で、その製品が期待できる売上は約1億ドル以下とされる。費用と市場が支払う額との差は、およそ10対1に達する [7]。✓ 確認済み事実 新規抗菌薬が生む売上は年平均4600万ドルにすぎない [7]。がん領域の製品なら、同額を2週間ほどで稼ぐ。要求利回りを課された投資委員会もベンチャーファンドも取締役会も、抗菌薬を選ばない。良心の欠如ではない。資本市場が投げかける問いへの、正確な答えである。
開発の列は、その算術を外から眺めたものにほかならない。WHOは2025年2月時点で臨床開発段階の抗菌薬を90剤と数えた。内訳は従来型の低分子が50剤、バクテリオファージや抗体、細菌叢調整薬といった非従来型が40剤である [1]。WHOの革新性基準を満たすのは90剤中15剤にとどまる。基準は、既知の交差耐性がないこと、新規標的、新規作用機序、あるいは新規化学構造クラスを求めている [1]。WHO細菌優先病原体リストの病原体に少なくとも一つ有効な革新的薬剤は、わずか5剤である [1]。✓ 確認済み事実 2017年7月以降に世界で承認された17剤のうち、新規化学構造クラスに属するのは2剤にすぎない [1]。開発の列は細いだけではない。耐性が最も深刻な領域でこそ細い。
臨床段階の背後には、世界148の研究グループに散らばる232の非臨床プログラムが控える [1]。その作業の9割は、従業員50人未満の組織が担う [1]。✓ 確認済み事実 早期探索の能力は、収益も上市品も持たず、手元資金が四半期単位でしか測れない零細企業と大学発ベンチャーに、いまや全面的に依存している。脱落も相応に苛烈である。WHO総説の2023年版と2025年版のあいだに、4剤が承認され、1剤が規制当局の審査に入り、10剤が開発から完全に姿を消した [14]。開発の列は、得るより速く候補を失っている。
資本は理論どおりに反応した。1990年代以降、大手製薬企業18社が抗菌薬研究から撤退している [7]。✓ 確認済み事実 1980年に米食品医薬品局（FDA）が承認した医薬品のうち抗菌薬は約20%を占めていたが、40年後にその比率は約6%まで落ちた [7]。近年まで本格的な抗菌薬開発を続けた大手4社、すなわちGSK、Novartis、Sanofi、AstraZenecaは、2016年から2019年にかけて事業を閉じるか売却した [7]。この分野は、より優れた着想に科学者を奪われたのではない。より高い利回りに資金提供者を奪われたのである。
経済学はこの構図に正確な名前を与えている。抗菌薬は、価格では回収できない巨大な価値を生む。伝播を抑えることで、決して服用しない人々を守る。処方することのない医師が行う手術や化学療法を支える。10年先まで訪れないかもしれない耐性の噴出に備える予備として、オプション価値も持つ。そのいずれも請求書には現れない。同時に、この薬は所有者にとって負の外部性を抱える。1回分売れるたびに、資産そのものを壊す耐性が加速するからである。社会的価値が私的価値を一桁上回り、しかも私的価値が使用とともに下がる製品。これは、自力で均衡しない市場の教科書的な定義にほかならない。
結果として生まれるのは、必要ではなく採算に合わせて較正された開発の列である。GRAMプロジェクトの推計では、細菌耐性は2021年に114万人の死を直接もたらし、さらに471万人の死に関与した [2]。中心的な予測は、2025年から2050年までの四半世紀に耐性へ直接帰せられる死者を3900万人と置く [2]。◈ 強力な証拠 これに対して世界が開発しているのは90の候補薬であり、本当に新しいものは15にとどまる。この落差が意味するのは科学的な野心不足ではなく、会計上の失敗である。
抗菌薬適正使用とは、最も狭い有効薬を最短の有効期間だけ用い、他に手段がない感染症に備えて最新の分子を温存する実践である。WHOはこれをAWaRe分類として制度化した。最新かつ最も価値の高い薬剤を「予備」区分に置き、専門医の管理下で、第一選択が失敗した場合にかぎり、控えめに用いるよう求めている [1]。英国、ドイツ、日本、米国の病院は、いずれもこの原則の上に採用医薬品リストを組んでいる。したがって、標準治療への優越性を示して市場に到達した新規抗菌薬に与えられる褒賞は、使用制限である。その商業的な発売は、戸棚に施錠されることを意味する。
しかし特許の時計は止まらない。物質特許の存続期間は出願から20年であり、抗菌薬の開発は承認までにそのうち10年以上を費やす [6] [7]。残るのは短い市場独占の窓であり、その間に企業は12億ドルを回収することを期待される。同じ時期、あらゆる専門学会は処方医に対し、可能なかぎり使用を控えるよう促している [7]。予備の抗菌薬が本当に不可欠になる瞬間、すなわち耐性が代替手段を消し去った時点は、通常、独占期間が切れたあとに訪れる。収益はそこで後発品メーカーへ渡り、リスクを負った企業には渡らない。
他の治療領域と比べると、その特異さがよく分かる。スタチンは広く処方されるほど所有者にとって価値が増し、製薬企業はそれを公然と語れる。がん治療薬は1コース当たり5桁から6桁の価格がつく。代替手段が数か月内の死であり、対象人口が小さいためである。ところが抗菌薬は、1コース数ドルで大半の場面ではなお有効な後発品と比較される。しかも購入する医療制度の側は、それを使わずに済ませるためにあらゆる手を尽くす。製造者も規制当局も支払者も処方医も、売上を最小に抑えるべきだと一致する製品は、医療の中でほかにない。
失敗した新規抗菌薬に価値はない。成功した新規抗菌薬は使用制限を課され、年に数千人の患者へ処方されるにとどまり、耐性がそれを不可欠にするまで温存される。その時点は通常、特許が切れたあとである。優秀さと収益は逆方向を指す。これは規制が持ち込んだ歪みではない。正しい臨床方針が忠実に実行された結果である。市場の失敗は適正使用が存在することにあるのではない。その費用を誰も手当てしなかったことにある。
経済学の文献は、欠けている要素を保険価値およびオプション価値と呼ぶ。カルバペネム耐性腸内細菌に有効な薬剤を備える社会は、消防を維持するのと同じ形で防護を購入している。価値は利用可能性にあり、消費にはない。売上と切り離した支払い方式は、まさにこの利用可能性を買うために設計された。支払者はアクセスを契約し、払い出された用量にかかわらず定額を支払う [5] [13]。✓ 確認済み事実 欧州連合向けにこの問題を分析し2018年に報告した共同事業DRIVE-ABは、新規抗菌薬1剤あたり約10億ドルの市場参入報奨を提言した。その規模の投資を持続すれば、30年で真に革新的な薬剤が16剤から20剤生まれると試算している [6]。
この市場をめぐる通説は誇張されうる。何が崩れ、何が崩れなかったかを正確に見る必要がある。抗菌薬の総売上は消えていない。世界の売上は1998年の220億ドルから2009年の250億ドルへ増えた [8]。⚖ 議論あり 崩れたのは新規薬剤に限った収益性であり、耐性感染症のために温存される予備薬という狭い区分である。後発抗菌薬の市場は依然として広大で、利幅は薄く、富裕国では概ね機能している。壊れているのは最前線の区画であり、その理由は、数量に基づく価格形成のもとでは予備という地位と商業的成立が両立しないことにある。
論理的な処方箋は、少なくとも15年前から明白である。用量ではなく利用可能性に支払い、その支払額を開発計画が資金調達可能になる水準に設定することだ。障害は概念上のものではなかった。どの国も世界規模の解決策を自国予算で賄いたがらないこと、そしてその制度から恩恵を受けたはずの企業が、委員会の審議の間に破綻したことにある。以下に続くのは、待ちきれなかった者たちの名簿である。
この分野の基準に照らせば、Achaogenは成功だった。同社はアミノグリコシド系の計画を、探索と非臨床試験から3段階の臨床試験まで進めた。米政府の生物安全保障予算による多額の支援があり、FDAから複雑性尿路感染症に対する承認も得た。2024年にNature系の学術誌に載った財務的検死は、その資金の流れを再構成している。公的・私的資本が約8億ドル投じられ、研究開発費は単年で1億300万ドルの頂に達し、市場に出た最初の期間の売上は80万ドルだった [3]。✓ 確認済み事実 投資額と収益の比はおよそ1000対1に近い。
株式市場は破産裁判所より先に結末を記録していた。Achaogenの企業価値は申請前の1年で95%下落し、追加の資金調達の道は完全に閉ざされた [3]。この検死のより広い発見こそ、開発の列にとって重要である。2010年以降にFDA承認の抗菌薬を手がけた中小企業の多くは、破綻したか、投資額を下回る条件で撤退した [3] [8]。✓ 確認済み事実 公的資金が公的便益を買ったわけでもない。プラゾマイシンの権利は破産後にインドと中国の製造業者へ移り、広く販売されることはなかった。米国の生物安全保障投資は、存続可能な企業も確実なアクセスも生まなかったことになる [3]。
戦後の抗菌薬イノベーションの生態系が解体したのは、世界の抗菌薬市場が壊れたからではない。金融資産へと作り替えられた市場が、それを壊したからである。
── ウェルズ、アラス・ポルティージョ、パターソン、ヴァニュロン、キルヒヘレ、『パブリック・ヒューマニティーズ』、2025年信号は企業の枠をはるかに越えて届いた。Achaogenの失敗は、この分野で活動する専門投資家すべての頭に、新規抗菌薬は承認された当日でさえ市場価値がほぼ零だという認識を植えつけた [3]。ベンチャーファンドが値付けするのは薬ではなく出口である。成功した抗菌薬開発企業の典型的な出口が破産競売になった時点で、この資産クラスは消滅した。メリンタ社も同じ年に申請している。専門資本の撤退は気分ではない。従来の見込みに対する合理的な更新だった。
こうして、中心に構造的な不条理を抱えたイノベーション体系が残る。非臨床の抗菌薬研究の9割は、従業員50人未満の企業が担っている [1]。そうした企業は買収されるために存在しており、それが小型バイオテクノロジーの論理のすべてである。ところが買い手は2016年から2019年にかけてこの分野を去った [7]。上場市場は承認をほぼ零に値付けする。グラム陰性菌に有効な有望候補を抱える小企業は、終点に買い手のいない開発の道を歩むことになる。
試験そのものの費用構造も問題を深くする。抗菌薬の承認申請試験は通常、既存薬に対する非劣性を示す設計を取る。新薬が旧薬に劣らないと証明するには、多数の患者が要る。ところが、その薬の存在理由である耐性感染症を対象に据えると、組入れは崩壊する。Achaogenのカルバペネム耐性感染症の試験では、2000人を選別して組み入れられたのは39人だった [7]。✓ 確認済み事実 1人を組み入れるために50人を選別しなければならない計画は、安価にも迅速にも大規模にも運べない。そして得られる証拠は、臨床医が厚みを必要とする箇所でこそ薄くなる。
5年目の売上が結論を議論の外へ押し出す。発売を生き延び、病院の採用医薬品リストに入り、上市5年目に到達した新規抗菌薬が見込める平均売上は約1億2000万ドルである [7]。開発費は12億ドル、特許の時計はすでに大半を使い果たしている。巧みな経営も価格戦略も販売提携も、この差を埋める組み合わせは存在しない。これらの企業は経営が拙くて失敗したのではない。存在しない市場でしか支払能力を保てなかったのである。
撤退は突然でも秘密裏でもなかった。各社は四半期の業績発表で、事業構成の合理化という言葉とともにそれを公表した。1990年代以降、大手製薬18社が抗菌薬研究を離れている [7]。最も長く踏みとどまった4社、GSK、Novartis、Sanofi、AstraZenecaも、2016年から2019年に分野を出た [7]。✓ 確認済み事実 撤退が消したのは予算項目だけではない。探索基盤そのものが消えた。数十年かけて集めた化合物ライブラリー、グラム陰性菌の透過性を理解する創薬化学者、スクリーニング設備、そしてどの手法がすでに失敗し、なぜ失敗したのかという組織的記憶である。これらの資産は誰にも引き継がれず、散逸した。
残されたものは、創薬のどの領域とも構造が異なる。WHOの2025年非臨床総説は、148の研究グループにまたがる232の計画を数え、その約9割は従業員50人未満の組織が運営していた [1]。✓ 確認済み事実 がん領域では、10年分の失敗を吸収できる大型の統合企業が早期探索を占める。抗菌薬では、18か月ごとに資金調達を迫られる企業がそれを担う。しかも投資家は、この分野で成功した製品が破産競売に終わるのを見てきた [3]。科学を支えているのは、業界で最も財務的に脆い組織群である。
これを純粋に金銭の問題として示すのは不誠実だろう。グラム陰性菌、すなわちWHO優先リストの上位を占めるカルバペネム耐性腸内細菌やアシネトバクター属、シュードモナス属を含む一群は、本当に難しい標的である。外膜は侵入できる分子を厳しく制限する。排出ポンプは入り込んだ分子を能動的に汲み出す。基質特異性拡張型β-ラクタマーゼやカルバペネマーゼは、二つの障壁を越えた化合物の多くを分解する [7]。◈ 強力な証拠 これらは資金だけでは解けない化学の問題である。誠実に言えばこうなる。この分野は難しい科学的課題に直面し、同時に、それに最も適した組織を解体してしまった。
抗菌薬の探索は、いまやほぼ全面的に従業員50人未満の企業に依存している。その事業モデルは買い手の存在を前提とする。だが買い手は2016年から2019年に去った。上場市場は承認直後の抗菌薬をほぼ零に値付けする。Achaogenが最も高くつく形で示したとおりである。つまり小企業は、売れない薬を、支払わない市場に向けて開発し、もはや買わない企業に買収されることを期待している。この一文の各要素はいずれも記録に残る。合わせれば、失敗以外の終着点を持たないイノベーション体系が浮かび上がる。
WHO総説の脱落データは進行方向をはっきり示す。2023年版と2025年版のあいだに、4剤が承認され、1剤が規制審査に入り、10剤が開発から外された [14]。✓ 確認済み事実 臨床開発の列は同じ期間に97剤から90剤へ減った [1]。バクテリオファージ、モノクローナル抗体、細菌叢調整製品といった非従来型は、いまや90の候補のうち40を占める。科学として有望なのは確かだが、脱落率はさらに高く、優先病原体に対して広く使われる製品はまだ一つも生まれていない [1]。
大手の能力喪失には、開発の列の数え上げにはめったに現れない二次的影響がある。製造と規制の実務能力である。抗菌薬を化学・製造・品質管理の審査に通すには、無菌注射剤の製造に関する知見が要る。小企業はそれを持たないことが多く、築く余裕もない。承認は最後の関門ではない。有効性と安全性を突破した申請者でも、製造関連の文書で行き詰まりうる。従業員40人の企業には、それを吸収する厚みがない。去った大手こそ、それを供給できる側だった。
結果として、リスクと能力の通常の関係が逆転している。現代医療で最も高い科学的リスクを負う組織が、資本も手元資金も製造基盤も最も乏しい。資本と余力と製造能力を持つ側は、株主の視点からは十分に正当化できる事業構成上の理由で分野を去った。この物語の中で、不合理に振る舞った者は一人もいない。だからこそこれは教訓譚ではなく、市場の失敗なのである。
抗菌薬の予防投与は見えない社会基盤である。切開前の1回の投与があるからこそ、人工股関節置換は賭けではなく日常の手技になる。同じ論理が、帝王切開、ペースメーカー植込み、脊椎手術、虫垂切除、子宮摘出、大腸手術、経直腸的前立腺生検、そしてがん化学療法の好中球減少期を支えている。2015年に『ランセット感染症』へ載ったモデル研究は、予防投与に依存する米国の代表的な10手技を取り上げ、予防薬が効かなくなるにつれて何が起きるかを問うた [9]。
出発点の状況は、多くの臨床医が思うより悪かった。同研究によれば、帝王切開後の感染では39%、経直腸的前立腺生検後の感染では50%から90%が、推奨予防薬に耐性を持つ菌によるものだった [9]。◈ 強力な証拠 そこから予防効果がさらに30%低下する事態を試算すると、米国で年間12万件の感染と、感染に関連する6300人の死が上乗せされた [9]。これは集中治療室の珍しい菌による死ではない。予定された、選択的な、ありふれた手術のあとの死である。
世界の死者像は、いまや推量ではなく計測の対象である。2024年に『ランセット』へ載ったGRAMプロジェクトの解析は、2021年の114万人の死を細菌耐性へ直接帰し、さらに471万人の死に耐性が関与したと報告した [2]。✓ 確認済み事実 2050年の予測は、直接帰せられる死が年191万人、関与する死が年822万人であり、それぞれ67.5%と74.5%の増加にあたる [2]。累積では、2025年から2050年までに耐性へ直接帰せられる死者が3900万人を超え、耐性の関与する死者は1億6900万人に達すると見込まれる [2]。
この負担の内訳は、政策課題の形を変えるほどに移り変わった。5歳未満の子どもの耐性感染による死亡は、1990年から2021年にかけて約50%減った。予防接種、衛生、新生児医療がもたらした本物の公衆衛生の成果である [2]。同じ期間に70歳以上の死亡は80%以上増え、2050年までにさらに146%増えると予測されている [2]。✓ 確認済み事実 耐性は、豊かで高齢化した社会における高齢者と手術患者の病になりつつある。それは、誰も資金を出そうとしない予備薬に治療を依存する層そのものである。
同じGRAMの解析は、医療の質と既存抗菌薬へのアクセスを改善すれば、2025年から2050年のあいだに9200万人の死を回避できると見積もる。これは新しい科学を前提とした数字ではない。医療がすでにできることと、そのために資金が用意されていることとの距離を測った数字である。その距離を埋めるはずの薬は、承認された日に開発企業が破綻した薬にほかならない。2040年に人工股関節置換を待つ70歳は、科学の限界に阻まれるのではない。2019年に適用された割引率に阻まれるのである。
マクロ経済の推計はより古いが、桁の水準では覆されていない。世界銀行は2016年、耐性に関する二つの想定を置いて世界の産出を試算した。低位想定では、2050年までに世界の国内総生産の成長率が年1.1%失われ、2030年以降の年間産出損失は1兆ドルを超える。高位想定では成長率が3.8%失われ、損失は3兆4000億ドルに達する [12]。◈ 強力な証拠 医療費は低所得国で25%、中所得国で15%、高所得国で6%増える [12]。配分も重要である。負担を吸収する力が最も乏しい国ほど、比率としての増加は大きい。
これらの数字は、処方箋の費用と並べて見る必要がある。抗菌薬開発を資金調達可能にするために必要と試算される世界規模の誘因は、年約3億1000万ドル、完全な切り離しなら総額22億から48億ドルの水準である [15]。世界銀行の慎重な想定は、無為の年間費用を1兆ドル超と置く [12]。解決に要する額と失敗が招く額との比は、およそ3000対1になる。小さいほうの数字を払うと決めた政府は、まだ一つもない。
先陣を切ったのはスウェーデンである。2020年7月、公衆衛生庁は4社の抗菌薬5剤について利用可能性の保証を契約し、国内に安全在庫を維持する見返りに各社へ年間約40万ユーロを支払った [13]。地域は従来どおり用量を購入し、地域の購入額が保証水準に届かない場合に中央政府が差額を補った。評価は、この方式が設計どおりに機能したと結論づけている。スウェーデンは複数の新規薬剤に、比較可能な欧州各国より早く到達した。同時に、この規模の支払いで買えるのは利用可能性であって革新ではないと明確に記している [13]。
英国は、国家規模で完全に数量と切り離した初の方式を築いた。英国民保健サービスと国立医療技術評価機構（NICE）は2022年4月、セフィデロコルとセフタジジム・アビバクタムについて定額契約を開始し、払い出し数量にかかわらず1剤あたり年約1000万ポンドを支払った [13]。拡張版は2024年8月に入札へ付され、年間予算は1億ポンド、価値区分は年500万、1000万、1500万、2000万ポンドの4段階である。区分はNICEの専門家委員会が、臨床的必要性、薬理学的便益、医療制度上の便益にわたる17の基準に照らして割り当てる [5]。✓ 確認済み事実 契約期間は当初3年で、最長16年まで延長でき、その期間の入札総額は19億ポンド近くに達する [5]。
日本は定額契約ではなく収益の確保を選んだ。厚生労働省は2023年度に抗微生物薬の供給確保支援事業を開始し、同年11月にセフィデロコルを最初の対象品目に指定した。供給の維持と適正使用への協力と引き換えに、企業へ一定の収益水準を保証する仕組みである [15]。同省はこの試行を、三つの命題の同時検証として位置づけた。プル型の誘因が適正使用をもたらすか、研究開発を促すか、そして妥当な償還水準を設定できるか、である [15]。日本の業界団体は以前、10年間で200億から800億円規模の売上非連動型の報奨を提案していた [15]。
イタリアはさらに別の道を選び、新たな仕組みを作らずに既存の制度を使った。2025年度の予算法は、WHOのAWaRe分類で予備区分にあるか、WHOの優先病原体を標的とする新規または近年承認の抗感染症薬に、国の革新的医薬品基金への直接の適用を認めた。償還には年間最大1億ユーロが用意される [15]。カナダは2024〜25年度から2026〜27年度までの3年間、抗微生物薬の経済的誘因の試行を開始した [15]。欧州連合は2025年12月に独自の方針を固め、譲渡可能なデータ独占証書で合意した。優先度の高い抗微生物薬の開発企業は、12か月の追加のデータ保護を1回だけ、当該製品にも他の製品にも使える。ただし年間総売上が4億9000万ユーロを超える製品は除外される [11]。✓ 確認済み事実
| 方式 | 有効性 | 評価 |
|---|---|---|
| 数量と完全に切り離した定額契約（英国） | 国家規模で数量に依存しない定額を支払う唯一の方式である。区分は年2000万ポンドに達し、契約は16年に及ぶ。ただし英国単独では、試算された世界の必要額のごく一部しか満たさない。 | |
| PASTEUR規模の市場参入報奨（提案） | 5年から10年で1件7億5000万ドルから30億ドルの契約なら、それだけで試算上の世界目標に近づく。しかし仕組みは一度も成立せず、法案は4会期連続で頓挫している。 | |
| 革新基金への振り向け（イタリア） | 既存の償還制度を再利用したため新法を必要とせず、立ち上がりが速かった。イタリアは中位目標に対して現在軌道に乗っている2か国の一つである。 | |
| 収益保証（スウェーデン） | 年間約40万ユーロの保証支払いは、比較可能な各国より早い新規薬剤へのアクセスを実現した。ただし金額は、開発判断を変える水準より桁違いに小さい。 | |
| 譲渡可能な独占権証書（欧州連合） | 12か月の譲渡可能なデータ独占権は、後発品参入の先送りを通じて、無関係な治療領域の支払者と患者へ費用を移す。大型製品の除外条項は移転を抑えるが解消はせず、革新への効果も実証されていない。 |
公平な分担の計算でつねに最大の一国分を負う米国が、最も動いていない。PASTEUR法案は、保健福祉省に対し5年から10年にわたる1件7億5000万ドルから30億ドルの定額契約の締結を認め、60億ドルの予算措置で裏づけるものだった [10]。2019年に初めて提出され、以後は毎会期再提出されている。直近は第119議会である [10]。✓ 確認済み事実 本会議の採決に至ったことは一度もない。成立の見込みを高めるため、主要な予算措置は原案の110億ドルから60億ドルへ削られてきたが、効果はなかった。
各国の制度をまとめて読むと、政策転換は本物であり、同時に不十分である。仕組みは導入された場所では機能している。英国は支払い、スウェーデンはアクセスを確保し、イタリアは目標に達し、日本は実在の品目で命題を検証している。欠けているのは規模と協調である。個々には筋の通った各国の制度も、合計では開発判断を一つ変えるのに必要な額に届かない。次節はその不足を数値で示す。
この不足を測る最も厳密な試みは、2025年9月に学術誌eClinicalMedicineに掲載された。セフィデロコルとセフタジジム・アビバクタムを予備抗菌薬の代表例に取り、責任を国内総生産に応じて配分したうえで、10年にわたり維持すべき世界の年間売上目標を算出している。下限は2億5800万ドル、中位は3億6300万ドル、上限は5億6200万ドルである [4]。そこから各国の分担が導かれる。米国が1億500万から2億2800万ドル、欧州連合27か国が合計で1億400万から2億2700万ドル、日本が2400万から5200万ドル、ドイツが2200万から4900万ドル、英国が1500万から3400万ドル、イタリアが1300万から2900万ドル、カナダが900万から2100万ドルである [4]。✓ 確認済み事実
この分析で最も明快な数字は順位である。中位目標の年3億6300万ドルに届いた抗菌薬は、世界の全医薬品を売上で並べたときおよそ230位に位置する [4]。✓ 確認済み事実 つまり世界は、商業上の要求が「そこそこ成功すること」にすぎない製品分野を賄えずにいる。求められているのは大型製品の経済圏ではない。地球で230番目に売れる薬が成り立つかどうかであり、現状の答えは成り立たない、である。
プル型誘因は機能するという主張
英国民保健サービスは2022年から数量と切り離した契約を運用し、年間予算を1億ポンドに広げ、区分は1品目あたり2000万ポンドに達する。
定額契約による英国と、使用増と償還改革によるイタリアが、中位の公平分担へ向けて軌道に乗る。
条件を満たす抗菌薬は世界でおよそ230位に入る規模で足りる。完全な切り離しは総額22億から48億ドルと試算される。
スウェーデンの保証は、1品目あたり年約40万ユーロで、比較可能な欧州各国より早い供給を実現した。
1件7億5000万ドルから30億ドルのPASTEUR契約は、成立すればそれだけで試算上の世界目標に近づく。
機能しないという主張
PASTEUR法案は4会期連続で提出されながら本会議の採決に至らず、予算措置は110億ドルから60億ドルへ削られた。
誘因は地理的に分断され、法的にも整合しない。現在の価格と数量では、上位の公平分担目標に届く主要7か国は存在しない。
欧州連合の譲渡可能証書は、後発品参入の先送りを通じて無関係な治療領域の患者が負担する。革新への効果も実証されていない。
グラム陰性菌の外膜、排出ポンプ、カルバペネマーゼは科学上の障壁であり、収益保証は手を触れない。
この分野の歴史研究者は、生態系を壊したのは需要の不在ではなく、製薬研究が金融資産へ作り替えられたことだと論じる。
譲渡可能証書はとりわけ精査に値する。欧州連合が実際に選んだ仕組みだからである。2025年12月の合意によれば、優先度の高い抗微生物薬の開発企業は12か月の追加のデータ保護を得る。中央承認された任意の製品へ1回だけ移転でき、直近4年の年間総売上が4億9000万ユーロを超える製品は対象から外れる [11]。⚖ 議論あり この仕組みの経済は変わっている。報奨を賄うのは抗菌薬を買う医療制度ではない。証書が最終的に使われる治療領域の患者と支払者が、後発品やバイオシミラーの参入が1年遅れる形で負担する。批判者は、報奨の大きさが抗菌薬の価値と無関係であり、費用がその薬を一生使わない人々に降りかかると指摘する。
抗微生物薬耐性は悪化している。しかし新しい治療法と診断法の開発は、薬剤耐性菌感染症の広がりに対処するには足りていない。
── ユキコ・ナカタニ、WHO事務局長補、2025年10月より根本的な異議は、この分野の歴史研究者から出ている。2025年に『パブリック・ヒューマニティーズ』へ載った研究は、空の開発の列という比喩を1990年代半ばの登場までさかのぼり、市場の失敗という枠組みそのものが歴史的な産物だと論じた。その枠組みが公衆衛生上の危機を誘因の問題へ読み替え、受け入れうる解決策の幅を狭めたという指摘である [8]。⚖ 議論あり 根拠の一つは、世界の抗菌薬売上が1998年の220億ドルから2009年の250億ドルへ増えたという、都合の悪い事実である。開発の列が崩壊しているとされたのは、まさにその時期だった [8]。結論はこうなる。戦後のイノベーション体系が解体したのは市場が壊れたからではない。資産価値の増大を目的とする製薬研究の様式が、それを壊したのである [8]。この診断が正しければ、同じ構造に資金を注いでも同じ結果が増えるだけになる。
科学からの反論は別の方向を向き、誘因の支持者にとって同じくらい厄介である。グラム陰性菌への透過をめぐる化学は、潤沢な資金を持つ計画を何度も退けてきた。外膜が流入を制限し、排出ポンプが入り込んだものを汲み出し、β-ラクタマーゼやカルバペネマーゼが残りの多くを分解する [7]。◈ 強力な証拠 臨床開発の列の大きな部分は既存クラスの誘導体で占められるが、これは難度に対する合理的な応答であって、野心の欠如ではない [1]。プル型の誘因は誰が計画の費用を払うかを変える。外膜を透過性に変えることはできない。
誠実な立場は、三つの論点を同時に抱える。財務上の制約は現実であり、数値化もされている。開発費12億ドルに対し、年間売上は4600万ドルである [7]。構造的な批判も現実である。資産価値の増大を軸に組み立てられた産業は、売らないことに価値がある製品を支えない [8]。科学上の制約も現実である。最も難しい標的は、誰が資金を出そうと難しいままである [7]。財務上の制約が残る二つと異なるのは、単一の予算年度の決定だけで取り除ける唯一の制約だという点にある。
これほど傾いた費用便益比が、これほど明確に記録された公共政策の課題はごく少ない。一方には、抗菌薬の収益を販売数量から完全に切り離すための総額22億から48億ドルの世界規模の誘因 [15]、あるいは中位の公平分担目標に届くための1剤あたり年3億6300万ドルの世界売上がある [4]。他方には、2025年から2050年に耐性へ直接帰せられる3900万人の死 [2]、予防効果が中程度に低下しただけで一国に年12万件上乗せされる術後感染 [9]、そして世界の産出に年1兆ドル規模でかかる重しがある [12]。◈ 強力な証拠 これらの数字を真面目に争う当事者はいない。それでも予算はいまだ計上されていない。
この食い違いが続くのは、抗菌薬が誤った概念の欄に綴じ込まれているからである。医薬品という資産として扱われ、予想収益で評価され、リスクで割り引かれ、他の資本用途と比較される。しかし実際の働きは公共の社会基盤に近い。手術、移植、新生児集中治療、化学療法を可能にするものであり、その価値は消費よりも利用可能性に宿る [8] [9]。堤防に対して、せき止めた水量に見合う内部収益率の証明を求める財務当局は存在しない。同じ基準を抗菌薬に当てはめれば、堤防を築かないという合理的な結論に至る。
抗菌薬開発を立て直すのに十分と試算される世界規模の誘因は、年約3億1000万ドルである。2030年以降に耐性で失われる産出について、世界銀行の慎重な推計は年1兆ドルを超える。比はおよそ3000対1であり、しかも死者を1人も数えないうちの話である。この取引を阻むのは費用ではなく構造である。支払いはいま各国の国庫から行われねばならず、見返りの便益は世界に拡散し、数十年後に別の政権へ渡る。この体系のあらゆる誘因が、誰かほかが払うのを待てと告げている。
本稿の四つの所見は、真剣に争われていない。開発費は約12億ドル、年間売上は約4600万ドルである [7]。臨床開発の列は2023年から2025年にかけて97剤から90剤へ縮み、革新的とされるのは15剤、重大な優先病原体に有効なものは5剤である [1]。1990年代以降に18の大手がこの分野を去り、残る非臨床研究の9割は従業員50人未満の企業が担う [1] [7]。そして2010年以降に抗菌薬を市場へ送り出した小企業の多くは、破綻したか投資額を下回って撤退した [3]。✓ 確認済み事実
本当に未解決なのは三点である。到達可能な規模のプル型誘因が開発の列を満たすかは実証されていない。英国の契約は日が浅く、イタリアの基金は新しく、それに応じて下された開発判断を観察できるほど長く切り離し方式を運用した国はまだない [4] [5]。⚖ 議論あり 市場の失敗という診断がそもそも正しいかも争われている。歴史研究者は原因を市場規模ではなく、製薬研究の金融資産化に見いだす [8]。そして資金を増やせばグラム陰性菌の化学的難題が解けるのかは、証拠に照らして疑わしい [7]。
誘因の議論がおおむね素通りしているもう一つの失敗がある。承認はアクセスではない。非臨床の抗菌薬研究の9割は高所得地域で行われる一方、耐性の負担が最も重い国々は、登録の空白、供給者の不在、富裕な医療制度に合わせた価格に直面する [8] [1]。主要7か国が払う誘因は、主要7か国の供給を確保する。GRAMの解析は、医療の質を高め、既存薬へのアクセスを広げるだけで、2025年から2050年に9200万人の死を回避できると見積もる [2]。同じ期間に開発の列が届けうるどの成果より大きく、しかも新しい化学を一切必要としない。
抗菌薬の開発の列は、現代の医療政策において、解決済みでありながら資金がつかない問題の最も明快な例である。科学は難しいが手に負えなくはない。仕組みは設計され、試算され、少なくとも4か国で動いている。必要な額は、防衛調達の一項目と並べても目に入らない。欠けているのは、それを正当化する緊急事態が訪れる前に、世界的な公共財のために自国の負担を引き受ける政府の意思だけである。期限は抽象ではない。ありふれた病院で、ありふれた人工股関節置換に臨む外科医が、切開の前に投じるものを何も持たない日に、それは訪れる。